Джураев А.М., Исматуллаева М.Н., Рустамова У.М., Валиева К.Н.
Научно-исследовательский институт Травматологии и ортопедии,
Ташкент, Узбекистан
UŞAQLARDA BUD SÜMÜYÜNÜN BAŞININ ASEPTİK NEKROZUNUN ERKƏN MƏRHƏLƏSİNDƏ OPERATİV MÜALİCƏ
Juraev AM, İsmatullayeva MN, Rüstəmova U.M., Vəlieva K.N.
Travmatologiya və Ortopediya Tədqiqat İnstitutu, Daşkənd, Özbəkistan
XÜLASƏ
Araşdırmanın məqsədi erkən mərhələdə uşaqlarda femur başının aseptik nekrozunun müalicəsini yaxşılaşdırmaqdır. Femur başının aseptik nekrozu olan 15 2 – 14 yaşa qədər olan xəstə uşağın müayinə və müalicəsinin nəticələri araşdırılmışdır. Bütün xəstələrdə aseptik nekrozun birinci və ikinci mərhələsi müşahidə edilmişdir. Aseptik nekrozun daha da irəliləməsinin dayandırmaq və impression sınmaların qarşısını almaq üçün, nekrotik ocaqlara kollapan-qel implantasiya edilməsi üsulu hazırlanıb tətbiq edilmişdir.
Açar sözlər: Aseptik nekroz, femur başı, cərrahi müalicə, kollapan-gel, uşaqlar.
Operative treatment at an early stage avascular necrosis of the femoral head in children
Djuraev A.M., Ismatullaeva M.N., Rustamov U.M., Valieva K.N.
Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Tashkent, Uzbekistan
SUMMARY
The purpose of research – to improve the treatment of avascular necrosis of the femoral head in children at an early stage. We examined 15 patients with osteonecrosis of the femoral head in the age aspect from 2 to 14 years. All the patients with the first and second stages of the disease. In order to prevent further progression of aseptic necrosis of the femoral head and the development of impression fracture we have developed a method for implanting CollapAn gel in necrotic center of the femoral head.
Key words: Aseptic necrosis of the femoral head, surgical treatment, Collapan- gel, children.
Актуальность. Асептический некроз головки бедренной кости является тяжелым заболеванием у детей с патологией тазобедренного сустава (ТБ) и является причиной частой инвалидизации детейЛечение асептических некрозов головки бедренной кости у детей и подростков представляет собой сложную и нерешенную до конца проблему. Используемые различные способы консервативного и оперативного лечения в большинстве клинических наблюдений не позволяют получить желаемые результаты. При этом количество неудовлетворительных исходов консервативного и оперативного лечения остается весьма высоким (18–27 %).Следствием этого является ранняя инвалидизация значительного числа больных наиболее трудоспособного возраста .
Прогноз и исход болезни Пертеса зависят в первую очередь от сроков начала лечения. Между тем, лишь у 6-8% всех заболевших диагноз устанавливается на первой ее стадии, когда появляются первые жалобы и клинические признаки, но рентгенологические признаки поражения головки бедренной кости отсутствуют или недостаточно убедительны. У остальных детей правильный диагноз ставится только во II-III стадиях, а в некоторых случаях в IV стадии. Ранняя диагностика требует специальных методов исследования, так как традиционная рентгенография позволяет установить диагноз только со II стадии заболевании.
Цель исследования. Усовершенствовать лечениe асептического некроза головки бедренной кости у детей в ранней стадии.
Материал и методы исследования. Исследование проведено на основании данных 15 детей и подростков с асептическим некрозом головки бедренной кости, оперативно пролеченных в отделении детской ортопедии НИИТО МЗ РУз с 2014 по 2016гг. Мальчиков было 12 (80%) , девочек – 3(20%), что в соотношении составило 4:1. По возрасту, пациенты распределены следующим образом: от 3 до 6 лет – 5 детей (33,3 %), от 7 до 11 лет – 9 детей (60 %) и 1 больной (6,6 %) – от 12 до 15лет.Все больные с первой и второй стадией заболевания.
Для определения общего состояния больных и изучения изменений в тазобедренном суставе мы применяли клинические, рентгенологические, допплерографические, МСКТ и ультразвуковые методы исследования. Рентгенологические исследования проведены на малодозном цифровом рентгеновском аппарате Flexavision Компании Shimadzu (Япония), а сонографические исследования проведены с помощью сонографического аппарата MyLab 40 Компании Esaote (Италия). Допплерографическое исследование проводилось на аппарате Philips IU 22 производства Голландии совместно с Германии, линейным датчиком с частотой L 9 – 3 МГц в В – М – 3D – 4D режимах. При ультразвуковом исследовании применяли мультичастотный линейный датчик с 3,5-7-12 мГц.
При изучении общего состояния детей особое внимание уделяли на жалобу, анамнез, возрастные сроки установленного диагноза, ранее проведенные лечения; объем движения в суставе, наличие укорочения нижней конечности и наличие деформаций в тазобедренном суставе; изучались особенности ходьбы, симптом Тренделенбурга. Для оценки варианта деформации тазобедренного сустава проводилась рентгенография в прямой проекции обоих тазобедренных суставов. Для оценки недоступных в прямой проекции участков головки бедра производилась рентгенография по Лауэнштейну (с максимальным отведением обеих бедренных костей). На серии рентгенограмм на первых стадиях заболеваний нами отмечены субхондральный некроз головки, расширение суставной щели, деформация эпифизарно-ростковой зоны.
Ультрасонографическими признаками асептического некроза головки бедренной кости являлись выпот в переднем отделе полости сустава, в области шейки, утолщение хряща головки бедренной кости, утолщение синовиальной оболочки. При допплерографии определилось скорость кровотока и индекс резистентности огибающих артерий бедра, с помощью энергетического допплеровского картирования оценивались патологические сосуды в области тазобедренного сустава. Выявлены снижение пиковой скорости кровотока в глубокой бедренной артерии и огибающих артериях бедра.
Для наиболее полного и объективного изучения структуры, особенноподхрящевой области головки и шейки бедра, формы деформации, дистрофических изменений костей таза, состояния зон роста эпифиза и большого вертела и для представления о взаимной анатомии всех компонентов тазобедренного сустава применяли МСКТ исследования. При сравнительном изучении информативности рентгенографии, ультрасонографии и МСКТ в диагностике асептического некроза головки бедренной кости у детей установлена высокая информативность МСКТ. Этот метод позволяет подтвердить и исключить эту патологию.
Целью хирургических вмешательств являлось:
улучшение процессов кровообращения и репарации в поражённой головке и предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания.
Для предупреждения дальнейшего прогрессирования АНГБК и развития импрессионного перелома нами разработан способ имплантации коллапан-гель в некротический очаг головки бедренной кости. Пломбировка некротического очага коллапаном, заполняя полость имплантатом, при ходьбе ребенка и нагрузке на пораженную головку предупреждает возникновение перелома хрящевой поверхности головки бедренной кости.
Операция осуществляется следующим образом:- больному под общим наркозом в положении на здоровом боку, после трехкратной обработки операционного поля спиртом и йодом, производят разрез длиной 2 см. в области большого вертела. С помощью электрической дрели под ЭОП просверливают в направлении к эпифизу тоннель, отсасывают некротические ткани из очага некроза и в качестве трансплантата в образовавшуюся полость вводят Коллапан-О гель. Рану ушивают послойно, операцию заканчивают наложением тазобедренной гипсовой повязки.
В послеоперационном периоде фиксация тазобедренного сустава гипсовой повязки в течении 1 месяца. После этого снимали гипсовую повязку, больным назначали физиотерапевтические лечения, витамины, кальций содержащие препараты, ходьба с костылями без нагрузки на оперированную конечность. В дальнейшем дети будут находится под диспансерным наблюдением.
Результаты оперативного лечения оценивали через 6 и 12 месяцев после операции по данным клинических, рентгенологических и функциональных методов. Оценивали общее состояние, наличие болевого синдрома и хромоту, также на симптом Тренделенбурга. При рентгенографии оценивали увеличение объема и высоту головки бедренной кости, на структуру головки и ширину суставной щели тазобедренного сустава.
В качестве примера представляем наше наблюдение:
Больной М., 3 года, ист. бол № 6754, поступил в клинику 23.12.2015 г. с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту при ходьбе. Проведены рентгенологическое и МСКТ исследования. На рентгенограмме определяется кистозная перестройка (субхондральный некроз) в области шейки правой бедренной кости. При рентгенологическом и МСКТ обследовании выявлена картина характерная для Iстадии заболевания АНГБК справа (рис. 1 и 2).25.12.2015г. произведена операция “Туннелизация и пломбировка коллапаном – гелем” патологического участка головки и шейки правой бедренной кости. После операции наложена кокситная гипсовая повязка сроком на 1 месяц, больной дополнительно получил комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
Рис.1. Рентгенограмма костей таза и обоих тазобедренных суставов в прямой проекции (слева) и по Лауэнштейну (справа).
Рис. 2. МСКТ картина.
Рис.3. Ход операции. Введение коллапан-геля в некротический очаг.
Рис. 4. Рентгенограмма после операции через 6 месяцев в прямой проекции (слева) и по Лауэнштейну (справа).
На контрольных рентгенограммах (рис. 4.) после операции через 6 месяцев определяется улучшение картины головки правой бедренной кости. Головка бедренной кости сохранила свою форму, отсутствуют признаки прогрессирования импресионного перелома и деформации.
Таким образом, Ранняя диагностика и раннее оперативное лечение с применением методики имплантации коллапан-геля в некротический очаг позволяет остановить дальнейшее прогрессирование некроза и импрессионный перелом суставного хряща и деформацию головки бедренной кости у детей.
Литература
- Дьячкова Г.В., Митина Ю.Л., Дьячков К.А., Алекберов Д.А., «Клинические аспекты современной лучевой диагностики в травматологии и ортопедии»// Гений ортопедии 2011№2. С.-91-97.
- Ерекешов А.Е., Досанов Б.А., Разумов А.А., Нагыманов Б.А. «Усовершенствование методов диагностики и лечения болезни Пертеса у детей»//Журнал травматология Жене ортопедии,№2,2007. С.-108-111.
- Еськин Н. А. Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей и суставов опорно-двигательного аппарата: дис. . д-ра мед. наук / Н. А. Еськин.- М., 2000.- 325с.
- Еськин Н.А., Крупаткин А.И., Горбатенко С.А. Ультразвуковые методы исследования в травматологии и ортопедии.//Вестник травмат. и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-1996.-№4.-с.54-56.
- Жердев К.В. //применнеие имплантата коллапан-гель в детской костной патологии// Автореферат. Москва 2007г. С.-10.
- Имамов А.М., Бахтеева Н.Х., Рубашкин С.А., Емкужев В.Л., «Хиругичесоке лечение болезни Легга-Кальве -Пертеса»//Илизаровское чтение – Материалы конференции , Курган 2011.С.-324.
- Кодиров М. «Сон суяги бошчасининг асептик некрозини эрта аниклаш ва даволаш»// Методическая рекомендация НИИТО МЗ РУз, Ташкент 2002.-11 ст.
Информация об авторах:
Джураев Ахрорбек Махмудович – д.м.н.,проф. Рук.отд. дет. ортопедии РСНПЦ Т и О МЗ РУз, тел.: +9989370908.
Валиева Камола Нуруллаевна – PhD., м.н.с. рентгендиагностичекого отд., РСНПЦ Т и О МЗ РУз, тел.: +998935396006.