А.М.ЧЕРКАШОВ, Т.Г.ШАРАМКО, В.И.КУЗЬМИН, М.А.ГОРОХОВ
ММЦ Банка России, Москва, РФ
VERTEBROGEN AĞRI SİNDROMUNUN FASET SİNİRLƏRİNİN RADİO TEZLİKLƏMƏ METODU İLƏ DESTRUKSİYASI ÜSULU İLƏ MÜALİCƏSİ
ÇERKAŞOV A.M., ŞARAMKO T.Q., KUZMİN V.İ., QOROXOV M.A.
RUSİYA BANKININ TİBB MƏRKƏZİ , MOSKVA,RF
РЕЗЮМЕ
Представлены ближайшие и отдаленные результаты лечения 245 пациентов со спондилоартрозом шейного, грудного и пояснично-крестцового отдела методом радиочастотной деструкции фасеточных нервов (РЧД). Группу контроля составили 184 пациента, получавших комплексное консервативное лечение. В результате была доказана высокая эффективность и безопасность метода РЧД во всех отделах позвоночника. Была проведена серия экспериментов на аутопсийном материале. Были выявлены гистологические изменения в нервной ткани после РЧД, являющиеся морфологической основой ее клинической эффективности.
Ключевые слова: спондилоартроз, фасеточный синдром, радиочастотная деструкция, морфология.
SUMMARY
TREATMENT OF VERTEBROGENIC PAIN SYNDROME BY RADIOFREQUENCY DESTRUCTION OF FACET NERVES
A.M. CHERKASHOV, T.G.SHARAMKO, V.I. KUZMIN, M.A. GOROKHOV
IMC Bank of Russia, Moscow, RF
The immediate and long-term results of treatment of 245 patients with cervical, thoracic and lumbosacral spondylarthrosis by radiofrequency destruction of facet nerves (RFD) are presented. The control group consisted of 184 patients receiving complex conservative treatment. As a result, the high efficiency and safety of the method of RFD in all parts of the spine has been proven. A series of experiments on autopsy material was carried out. Histological changes in the nervous tissue after RFD, which are the morphological basis of its clinical efficacy, were revealed.
Key words: spondyloarthrosis, facet syndrome, radiofrequency destruction, morphology.
Цель.В структуре распространенности болезней одно из первых мест занимают дегенеративные заболевания позвоночника, которые в большинстве случаев сопровождаются болевыми синдромами. Частота этой патологии среди всего населения составляет от 12 до 45 % [1]. По данным литературы спондилоартроз является причиной болевого синдрома в пояснично – крестцовом отделе в 80 – 90 % случаев [2, 3]. В подавляющем большинстве случаев, данной группе пациентов проводится консервативное лечение, из недостатков которого можно отметить длительность проведения и, зачастую, отсутствие стойкости эффекта. В 1975 году Shealyразработал методику чрескожной коагуляции нервов с помощью радиочастотного электрода. Процедура была названа фасеточной денервацией, а ее автор опубликовал несколько описательных исследований по ее успешному применению [4]. В настоящее время большинство хирургов используют радиочастотнуюденервацию с небольшими вариациями техники радиочастотной термокоагуляции, точек-мишеней, методик контроля положения активного кончика электрода и параметров коагуляции[5]. Следует признать, что в настоящее время не определены четкие показания и противопоказания к выполнению РЧД. На сегодняшний день не существует дифференциального подхода к выполнению радиочастотной деструкции на шейном и грудном уровнях позвоночника, а так же послеоперационного ведения пациентов [6, 7]. Так же, нам не удалось найти в литературе полноценного микроскопического описания изменений, выявляемых в нервном волокне человека после применения изучаемой нами методики.
Таким образом, целью нашей работы стала оценка эффективности лечения пациентов со спондилоартрозом позвоночника методом радиочастотной деструкции фасеточных нервов.
Материалы и методы
В клиническую часть исследование были включены 429 пациентов. Основную группу составили 245 пациентов с дегенеративной болезнью, спондилоартрозом шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, проходивших лечение методом радиочастотной деструкции фасеточных нервов. Из них мужчин 95 (38,8 %), женщин 150 (61,2%). Средний возраст наблюдаемых пациентов был 54,3 года (от 21 до 79 лет). Период наблюдения за пациентами составил от 3 месяцев до 2,5 лет, в среднем – 1,8 года. Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боли в шейном (18 пациентов), грудном (19 пациентов) и поясничном (208 пациентов) отделах позвоночника. Контрольную группу составили 184 пациента с дегенеративной болезнью, спондилоартрозом шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, проходившие комплексное консервативное лечение в те же сроки. Из них мужчин 79 (42,9 %), женщин 105 (57,1%). Средний возраст наблюдаемых пациентов был 50,6 года (от 22 до 76 лет). Период наблюдения за пациентами составил от 3 месяцев до 2,2 года, в среднем – 1,9 года. 20 пациентов контрольной группы обратились с жалобы на боли в шейном, 27 в грудном и 137 в поясничном отделах позвоночника.
При выполнении работы применялись следующие методы исследования: клинический, методы лучевой диагностики (рентгенография, магнитно – резонансная томография), биомеханическое исследование шейного и поясничного отделов позвоночника при помощи трёхмерного анализатораZebris 3-D MotionAnalyzer, анкетирование пациентов и использование шкал оценки эффективности лечения (Macnab, Карта болевого аудита).
Учитывая особенности клинических проявлений дегенерации межпозвонковых суставов, были определены следующие показания для изолированной радиочастотной деструкции фасеточных нервов:длительная боль в позвоночнике (более 6 месяцев); усиление боли при разгибании и ротационных движениях; обострение боли при глубокой пальпации суставов; отсутствие корешковой симптоматики; отсутствие эффекта от физиотерапии; существенное снижение интенсивности боли после лечебно-диагностической блокады; соответствие клинической картины рентгенологическим данным (спондилоартроз); 15 и более баллов по «Карте болевого аудита».Также были определены противопоказания для выполнения РЧД: зависимость от алкоголя, седативных и наркотических препаратов; социальные и психологические факторы, определяющие восприятие боли; возраст старше 80 и моложе 18 лет; объемные хирургические вмешательства на позвоночнике в анамнезе;
нарушения спино-мозгового кровообращения в анамнезе.
Для оценки воздействия РЧД на ткани нами была проведена серия экспериментов на аутопсийном материале. Для этого были исследованы фрагменты большеберцовых нервов от трупов 6 умерших в стационаре пациентов, с давностью наступления смерти до 6 часов. С целью контроля использовались симметричные нервные пучки контрлатеральной конечности.
Для РЧД был использован радиочастотный генератор InterventionalspineMultiGen RF Console (Stryker, США), иглы и электрод длинной 10 см с активной (неизолированной) частью 5 мм. Радиочастотная деструкция проводилась по стандартному протоколу: в течение 90 секунд при температуре 80º С (рис. 1).
Рис.1. Радиочастотная деструкция фасеточных нервов сегментов L4-S1 с двух сторон.
Результаты и обсуждение
Комплексная клинико – функциональная оценка результатов лечения проводилась перед выпиской пациента на работу, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год и 1,5 года с момента РЧД. Субъективная оценка качества проведенного лечения и восстановление трудоспособности оценивалась по критериям эффективности Macnab. Степень интенсивности болевого синдрома оценивалась по «Карте болевого аудита». Для оценки функционального исхода выполнялось исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника на трехмерном анализаторе движений Zebris 3-D MotionAnalyzer.В результате сравнения консервативного лечения пациентов с фасеточным синдромом и лечения методом РЧД, была выявлена более высокая эффективность РЧД во всех отделах позвоночного столба. В среднем, снижение интенсивности болевого синдрома по шкале болевого аудита в группах РЧД составило 35,1 ± 3,2 балла, в то время как в группе консервативного лечения боль уменьшилась в среднем на 23,5 ± 2,9 балла. Так же стоит отметить значительно более продолжительный период ремиссии после проведенного лечения: через 1 год после проведенного лечения, результат как положительный в группе РЧД в среднем оценивали 90,1 % пациентов, в то время как после консервативной терапии удовлетворены качеством лечения были всего 50,2 %. В пользу РЧД так же говорит сравнение сроков временной нетрудоспособности после проведенного лечения: 7 ± 2 дня против 14 ± 3 дней в контрольной группе при цервикалгии; 6 ± 1 день против 11 ± 4 дня в контрольной группе при лечении грудного отдела позвоночника; 8 ± 3 дня против 15 ± 4 дня в контрольной группе при лечении поясничного спондилоартроза (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение результатов лечения основной и контрольной групп пациентов
| Снижение интенсивности боли (баллы) | Удовлетворенность проведенным лечением | Нетрудоспособность
(дни) |
|
| РЧД | 35,1 ± 3,2 | 90,1% | 7 ± 2 |
| Консервативное лечение | 23,5 ± 2,9 | 50,2 % | 13 ± 4 |
Исследование биомеханики поясничного и шейного отделов позвоночника до после операции показало, что после радиочастотной деструкции фасеточных нервов в значительной степени увеличивается амплитуда, скорость и ускорение движений в позвоночных сегментах.
Нами было отмечено, что через 1,5 года после выполнения РЧД у подавляющего большинства пациентов возобновлялись боли в соответствующем отделе позвоночника. По всей видимости, происходила реинервация позвоночных сегментов. Повторно манипуляция была выполнена 95 пациентам с выраженным положительным эффектом.
В результате эксперимента, было выявлено, что РДЧ вызывает разрушение нервной ткани в очаге воздействия. В результате нашего исследования были выявлены изменения нервной ткани после РЧД, являющиеся морфологической основой ее эффективности.Локально РЧД приводит к коагуляционным повреждениям нервной ткани, в виде спиралевидной деформации, фрагментации аксонов и диссоциации нервных волокон (рис. 2).
Рис. 2 Фрагмент большеберцового нерва, подвергшегося РЧД со спиралевидной деформацией (а) и фрагментацией (б) аксонов. Гистологический срез, окрашенный Г.-Э. СМ – микрофото х 60.
При изучении срезов, дополнительно окрашенных гистохимическим методом (Бильшовского-Гросс), в аксональных структурах определялись неравномерно выраженные цитолитические изменения, чередующиеся с определенной поперечной исчерченностью, за счет чего аксоны приобрели характерную структуру. Данные изменения свидетельствуют об их повреждении. Так же, при БГ окрашивании отчетливо идентифицировались клетки миелиновой оболочки (Шванновские клетки), без признаков поперечных повреждений на всем протяжении (рис. 3).
Рис. 3 Фрагмент большеберцового нерва, подвергшегося РЧД. Шванновские клетки без признаков поперечных повреждений. Гистологический срез, окрашенный по методу Бильшовского-Гросс. СМ – микрофото х 60.
Заключение
РЧД приводит к коагуляционным повреждениям нервной ткани, в результате термоплавления межклеточной жидкости в аксональных структурах происходят цитолитические изменения. Таки образом, наше исследование подтверждает клинические наблюдения о том, что радиочастотное воздействие вызывает разрушение нервной ткани в очаге деструкции.А неповрежденные Шванновские клетки, позволяют говорить о некоторой тропности нашего воздействия к аксонам нейронов.
Обследование пациентов с вертеброгенным болевым синдромом, включающее клинический осмотр, рентгенологическое исследование позвоночника, опрос по Шкале болевого аудита и выполнение лечебно-диагностических блокад позволяет точно выставить показания и противопоказания к выполнению РЧД, тем самым, существенно снизить число операций, выполняемых без клинических оснований и дискредитирующих методику. Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что РЧД имеет преимущества по сравнению с консервативным лечением по следующим показателям: снижение интенсивности болевого синдрома, удовлетворенность пациентов качеством проведенного лечения, улучшение биомеханики позвоночных сегментов, длительность ремиссии заболевания, сроки нетрудоспособности пациентов.Учитывая безопасность манипуляции, отсутствие существенных противопоказаний к ее выполнению, низкую материальную затратность, а так же быстрые сроки восстановления пациента после её выполнения, возможно повторенное проведение радиочастотной деструкции.
Литературa
- Михайлов, В.П. Изменения постурального баланса после декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника / В.П. Михайлов, А.В. Крутько, А.В. Стрельникова и др. //Хирургия позвоночника. – 2013. – №2. – С.38-42.
- Марченкова, Л.А. Боль в спине как мультидисциплинарная проблема: тактика эффективного лечения /Л.А. Марченкова //Эффективная фармакотерапия. – 2017. – №12. – С.47-49.
- Садоха, К.А. Боль в спине: эпидемиология, клинические проявления, классификация /К.А. Садоха, А.М. Головко //Лечебное дело: научно-практ. терапевт.журн. – 2016. – №6 (52). – С.53-56.
- Shealy, C.N. Facet denervation in the management of back and sciatic pain /C.N. Shealy // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1976. – Vol.115. – P.157–164.
- Arias Garau, J. Radiofrequency denervation of the cervical and lumbar spine / J. Arias Garau //Phys. Med. Clin. N. Am. – 2018. – Vol.29, N1. – P.139-154/
- Wang, L. Surgical versus nonsurgical treatment of chronic low back pain: A meta-analysis based on current evidence /L. Wang, Q. Guo, X. Lu, B. Ni //J. Back Musculoskelet. Rehabil. – 2016. – Vol.29, N3. – P.393-401.
- Laslett, M. Clinical predictors of screening lumbar zygapophyseal joint blocks: development of clinical prediction rules / M. Laslett, B. McDonald, C.N. Aprill et al. //Spine J. – 2006. – Vol.6. – P.370–379.