Menu Close

НОВАЯ ТЕХНИКА СОЗДАНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТОЧЕК ОПОРЫ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ СТАБИЛЬНОСТИ ВИНТОВЫХ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ СИСТЕМ

Т.Я.ДЖАЛИЛОВ
Научно-Исследовательский Институт травматологии и ортопедии, Баку

Summary of Background Data
Pedicle screw fixation for spine arthrodesis is a useful procedure for the treatment of spinal disorders. However, instrument failure often occurs, and pedicle screw loosening is the initial step of range of complications.

In order to prevent pedicle screw loosening, the author offers to open a hole in the middle of the spinous process of vertebra and pass Cross link Shaft that connects rods with each other through that hole. The paper provides explanation of an operating technique, clinical impressions in the early and late postoperative period and anytecnhical problems that may occur.

Цель: фиксация педикулярным винтом (ПВ) при спондилодезе позвоночника является полезной процедурой для лечения заболеваний позвоночника. Однако часто происходит выход винта из винтового канала и ослабление ПВ, которое является начальным этапом ряда осложнений. Чтобы предотвратить ослабление ПВ, автор предлагает создать дополнительную точку опоры винтовой системы на остистый отросток позвонка путем проведения поперечного коннектора (crosslinkconnector) через отверстие, проделанное в середине остистого отростка.

В работе дается объяснение техники работы, клинических наблюдений в раннем и позднем послеоперационном периоде и любых технических проблем, которые могут возникнуть. Целью данного исследования является описание новой техники для предотвращения ослабления ПВ и демонстрация результатов применения.

Материалы и методы
Предлагаемая нами методика применялась в течение трех лет для 24 пациентов с идиопатическим сколиозом, 6 пациентов с переломом позвонка и 4 пациентов со стенозом поясницы, все в возрасте от 13 до 65 лет.

Результаты
Модификация может быть легко проведена и занимает не более 2-5 минут.

Ни у одного из пациентов не было каких-либо необычных или выраженных болей в зоне ствола в раннем послеоперационном периоде, и никаких ограничений движения или каких-либо других клинических симптомов не наблюдалось. Ни у одного из пациентов не было ослабления или смещения винтов в течение двух лет.

Заключение
Методика поддержки остистых отростков эффективна и проста, что предотвращает ослабление ПВ и не создает никаких дополнительных осложнений. Он не полностью модифицирует принципы фиксации и не требует каких-либо специальных инструментов, поэтому может широко использоваться.

Ключевые слова: повреждение имплантата, расшатывание, фиксация транспедикулярного винта, расшатывание транспедикулярного винта, операция на позвоночнике.

Уровень доказательности: ретроспективное клиническое исследование, уровень III:

Вступление
В 1959 году Баучер первым провел транспедикулярно фиксатор в тело позвонка через ножку, описав возможность фиксации позвонка [5]. С 1959 года по настоящее время в конструкции траспедикулярных систем не было никаких существенных изменений. Для успешной и длительной фиксации требуются три фактора: довольно твердая кость, неразъемные стягивающие металлические элементы, которые удерживают стержни в жестких и прочных конструкциях. Таким образом, при классическом применении винтов существуют три фактора поддержки импланта в кости.

  1. Губчатый материал тела позвонка, который является единственной областью контакта позвонков и металлического имплантата;
  2. Натяжные элементы металлических винтов и металлических винтов для крепления;
  3. Поперечные связи, чтобы уменьшить движения стержня при движении пациента и снова обеспечить контакт металл-металл;
  4. Рубец выше импланта, который имеет относительно низкий эффект, предотвращает выход из кости и обеспечивает второй контакт металла с тканью.

Как правило, металл и кость всегда находятся в конфликте во время имплантация металлов из-за их различной плотности, которая приводит к атрофии в кости из-за давления металла, и при присоеденении местного остеопороза может привести к ослаблению и вывиху педикулярных винтов через 3 – 6 месяцев после операции. Клинически, это состояние проявляется болью, воспалением и потерей коррекции в случае деформации и, наконец, в появлении конструкции под кожей. Принимая во внимание все вышесказанное, предлагаем создать вторую контактную и опорную точку, формируя контакт имплантов с другим элементом позвонка. При классическом монтаже системы винтов поперечный коннектор размещался на месте резецированного остистого отростка. Для создания дополнительной точки опоры мы предлагаем не резецировать остистый отросток, а провести стержень поперечного коннектора через отверстие, проделанное в  нижней трети отростка, с последующим классическим креплением на крючки коннектора. При этом происходит дополнительное давление на конструкцию в вентральном направлении и снижается давление на резьбу при движениях соседних позвонков.

Материалы и методы
Текущее ретроспективное исследование оценивает результаты нового метода, который выполнялся как применение поперечной связи через остистые отростки. Исследование проводилось на кафедре ортопедии для взрослых в Азербайджанском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии.

 Применяемая Техника
При поиске места для установки поперечной связки после имплантации педикулярных винтов и стержней, мы должны обратить внимание на ширину и толщину остистых отростков. Если самый нижний инструментальный позвонок – L5, уровень размещения коннектора может быть L4 или L5. В случаях когда конструкция предназначена для перелома позвоночника и охватывает короткое количество сегментов, следует отметить, что случаи отрыва происходят в основном в позвонках с прямыми, а не угловыми ножками, которые находятся в грудо-поясничной области, а именно в позвонках находящихся над L3[3].

После выбора остистого отростка необходимого позвонка, средняя  нижняя 1/3 остистого отростка перфорируются с помощью специального перфорирующего инструмента, и открывается отверстие. При открытии отверстия следует выбирать основание остистого отростка, потому что оно толще и прочнее, чем вершина. Если изготовленный на заказ перфорирующий инструмент недоступен, отверстие можно открыть с помощью высокоскоростного костного перфоратора. Перфорирующий конец инструмента должен быть такого размера, чтобы поперечный коннектор прошел через отверстие. После этого стержень коннектора пропускается через отверстие обычными щипцами Люэра и помещается внутрь крючков, которые крепятся к стержням, и замки зажимаются. Предложенная методика показана на рисунке-1, и здесь вал снова фиксирует два стержня вместе, он просто помещается, проходя через отверстие, открытое в середине остистого отростка, что предотвращает не только движение стержней, но и смещение винтов назад (рис.1). Мы повторно прооперировали 1 пациента со сколиозом для устранения остаточного наклона таза и 1 пациента со сколиозом для устранения сагиттального дисбаланса через год после основных операций и изучили поперечные коннекторы внутри остистых отростков. Коннекторы и отверстие остистого отростка не были сломаны или разболтанными (рис. 1).

в                                                            г

Рисунок 1. (а) классическое проведение поперечного коннектора путем резекции остистого отростка (б) предложенный способ проведения коннектора через отверстие, проделанное в остистом отростке (в) скелетотопия коннектора через год после операции, снимки сделаны во время операции устранения остаточной деформации при сколиозе позвоночника, (г) крюковые винты открыты, и поперечная связь удаляется (f) неповрежденное остистое технологическое отверстие, нить проталкивают через отверстие, чтобы это доказать.

Результаты
Предлагаемая нами методика была применена в 2014-2018 гг. у 24 пациентов с идиопатическим сколиозом, 4 пациентов с переломом позвонка и 4 пациентов со стенозом поясницы в возрасте от 13 до 65 лет. Предлагаемая нами модификация может быть легко проведена технически и занимает не более 2-5 минут. Ни у одного из пациентов не было какой-либо необычной боли или выраженной боли в зоне поперечной связи в раннем послеоперационном периоде. Ограничение движения не было отмечено. Никаких осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Ни у одного из пациентов не было ослабления или смещения винтов в течении трех лет. Мы думаем, что технология не меняет принципы фиксации и не требует применения каких-либо специальных инструментов и навыков, поэтому ее можно легко использовать.

Обсуждение
У пациентов может происходить ослабление и смещение имплантата во время имплантации педикулярных винтовых систем. Так, в 2014 году Абул Касим и Олин исследовали 1666 смещений педикулярного винта у 81 пациента, страдающих идиопатическим сколиозом при низкой дозе КТ в течение двух лет, и опубликовали результаты. У 26 (32%) пациентов были признаки ослабления одного или нескольких винтов, максимум 3 винтов. У мужчин были признаки ослабления в 57% и у женщин 27%. У одного пациента с ослабленным винтом L-4 был неврологический дефицит. Из 26 пациентов с признаками ослабления, 5 пациентов сообщили о смещении в поясничной области [2]. В 2014 году Маврогенис и др. Посчитали, что ослабление происходит из-за жесткости стержней, предложили использовать стержни из полиэтилэтереторкетона (ПЭЭК) и применили его в практике [5]. Поскольку ПЭЭК более эластичен и устойчив к тканям организма, он имеет большой потенциал для использования в будущем.

Заключение
Предлагаемая нами методика поперечных связей создает дополнительную опорную точку для педикулярной винтовой системы, но количество поперечных связей, проходящих через остистые отростки, может быть увеличено индивидуально в зависимости от патологии и плотности кости. Метод создания дополнительной точки опоры помогает уменьшить движение винтов во всех направлениях и повысить стабильность винтов, и может предотвратить боль и более серьезные осложнения, связанные с ослаблением  в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Литература

  1. Boucher H.H.:A Method of spinal fusion. J. Bone and Joint Surgery. 41.B(2):248-259.1959.
  2. Andreas FM, Christos V, George T, Panayiotis JP, Spyros GP. PEEK rod systems for the spine. EUR.J.ORT.SURG AT TRAUM. Jul/2014 vol 24 supplement 1 pp. 111-116.
  3. Aichmair A1, Mooser M2, Bauer MR2, Bachmann E2, Snedeker JG2,3,Betz M2,Farshad M2. Pull-out strength of patient-spesific template-guided vs. free-hand fluoroscopically controlled thoracolumbal pedicle screws:a biomechanical analisys of randomized cadaveric study.
  4. Абул-КасимК, ОщлинА. Evalution of implant loosening following segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis: a 2 year follow –up with low dose CT. Scoliosis.2014 aug 24;9:13. Doi:10.1186/1748/-7161-9-13. eCollection 2014
  5. Andreas FM, Mavrogenis AF, Christos V, George T, Panayiotis JP, Spyros GP. PEEK rod systems for the spine EUR.J. ORT.SURG AT TRAUM. Jul/2014 vol 24 supplement 1 pp. 111-116.
  6. Kang SH1, Cho YJ1, Kim YB2, Park SW2. Pullout straight after expandable polymetylmetacrilate transpedicular screw augmentation for pedicle srew looseng. J Korean Neurosurgery Soc.2015 apr 57(4)229-34.
  7. Lechlte CI1, Lorenz A2, Rothstock S1, Happel J1, Walter F1, Shiozawa T3, Leichlte UG1. Pull-out strength of cemented solid versus fenestrated pedicle screws in osteoporotic vertebrae, Bone Joint Res. 2016 Sep; 5(9):419-26.doi: 10.1302/2046-3758.59.2000580.
  8. Drummond D. Harrington instrumentation with spinous process wiring for idiopathic scoliosis. Clin Orthop Rel Res 1988; 229: 281-289.
  9. Fu J, Yao ZM, Wang Z, Cui G, Ni M, Li X, Chen JY. Surgical treatment of osteoporotic degenerative spinal deformity with expandable pedicle screws fixation: 2 –year follow –up clinical study. Orthop traumatol Surg Res. 2018 May; 104(3); 411-415. Doi: 10.1016.j.ostr.2017.11.010.Epub 2017 Dec 14).

Номер ORCID:
Тогрул Джалилов Яшар: 0000-0002-5400-0570
Адрес: Тогрула Джалилова Яшар
Азербайджанский Научно-Исследовательский Институт Травматологии и ортопедии, кафедра ортопедии, Баку, Азербайджан.
Тел.:(+99450) 314 78 72
Электронная почта: ctoqrul@yahoo.com