S.NADERİ
Sağlık Bilimler Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Spinal SRS’in uygulamaya girmesi metastatik omurga tümörlerinin yönetiminde köklü değişime yol açmıştır. Artık radyorezistan tümörlere de SSRS ile müdahale edilebilmektedir. NOMS şeması takım çalışması gerektirir.
Cerrahi, separasyon cerrahisi, VP/KP ve perkütan stabilizasyon şeklinde yapılmaktadır.
SUMMARY
CURRENT TRENDS IN MANAGEMENT OF METASTATIC SPINE TUMORS
S.NADERİ
Department of Neurosurgery, University of Health Siences, Ümraniye Teaching and Research Hospital, Istanbul, Türkiye
Spinal metastases occure in 40% of all cancers. Most common primary tumors include prostat, breast adeno ca, lung adeno ca, RCC and stomach tumors. Epidural spinal cord compression (ESCC) occures in 10% of all metastases (ESCC).
Tissue diagnosis is the first step. This step should not be omitted, except for cases with progressive acute deficit. Many systems may be involved, therefore multidisciplinary approach is required. NOMS algoruthm help surgeons approaching to this tumors. NOMS system include neurologic evaluation, oncologic evaluation, mechanic evaluation and systemic evaluation. SRS changed radically treatment algorythm. Surgically separation surgery assocated with MISS techniques are treatment of choice.
Tüm kanserlerin %40’nda omurga metastaz bulunmaktadır. Tüm metastazların %10’unda ise epidural kord basısı (ESCC) ortaya çıkmaktadır. Metastazların %80’i prostat, meme ve akciğer kanserlerinden kaynaklanmaktadır. Kanserler arasında en hızlımetastaz prostat, en yavaş metastaz ise meme kanserlerinde görülmektedir. Keza en yüksek bir yıl sağ kalım prostat ve meme kanseri metastazlarında, en düşük bir yıl sağ kalım ise akciğer ve mide kanseri metastazlarında görülmektedir.
Metastatik omurga tümörlerinde 1990 öncesinde laminektomi trend iken, 1980’lerde radyoterapi, 2005’ten sonra cerrahi + radyoterapi, 2010’dan sonra ise stereotaktik radyocerrahi (SRS) popüler hale gelmiştir. Son yıllarda SRS ve separasyon cerrahisi gündemi oluşturmuştur
Spinal Metastazlarda Tanı
Spinal metastazlarda tanı sadece spinal metastazın varlığının ortaya konması değil, aynı zamanda kemik destrüksiyonunun miktarı, metastatik kanserin disseminasyonu, komplikasyonların varlığı/ yokluğu (Hiperkalsemi, instabilite, nöral bası), yumuşak doku tutulum miktarı ve lezyonun damarlanmasının tespitini gerektirir.
Bu amaçla MRG, BT, tüm vücut kemik sintigrafisi, PET BT, gerekirse anjiyografi, tüm vücut MR, batın USG/BT, toraks röntgeni veya BT, tam hematolojik inceleme ve kemik tümör markerlerinin (PSA, CA15-3, CA19-9, CA-125, AFP, HCG, CEA, BMG, Ferritin, BAP, N telepeptid X) araştırılmasını gerektirir. Lökositoz, lösemi ve dissemine kansere reaksiyonda görülürken, AFP hepatosellüler kanser metastazlarında, BHCG urogenital metastazlarında, CEA kolon meme metastazlarında yüksek bulunabilir.
Doku Tanısı
Metastazlarında yaklaşımın ilk aşaması doku tansıdır. Bu amaçla, CT-guided trokar ile biyopsi veya skopi altında biyopsi alınabilir. Doku tanış aşaması atlanmaması gereken aşamadır. Bu durum sdece akut defisitİstisnası: Akut progresif defisitlerde atlanabilir.
Omurga Metastazlarında yeni ne var?
Omurga metastazlarında başlıca yenilikler, spinal SRS, minimal invaziv yaklaşımlar (MISC), separasyon cerrahisi, SINS (Spinal instabilite skoru), hedefe yönelik tedaviler ve NOMS şemasının kullanıma girmesidir.
NOMS Şeması
“NOMS” şeması metastatik omurga tümörlerini sistemli bir şekilde değerlendirmeye yarar.
Bu şema kompleks karar vermeyi kolaylaştırır. Aynı dilde konuşmamıza olanak sağlar.
NOMS’un 4 ana değerlendirme kriteri vardır: Nörolojik, Onkolojik, Mekanik ve Sistemik değerlendirme.
NOMS Nörolojik Değerlendirme
Bu aşama hem klinik hem radyolojik değerlendirmeyi kapsar.
Klinik Değerlendirme miyelopati veya radikülopatinin varlığı, radyolojik Değerlendirme ise ESCC şiddetinin ortaya konmasını kapsar.
NOMS Onkolojik Değerlendirme
Her tümörün farklı biyolojik davranışı vardır. Her tümörün radyoterapiye yanıtı farklıdır.
Hasta yönetiminde her terapiye beklenen yanıt hesaba katılmalıdır.
NOMS Onkolojik Değerlendirme
Radyoterapiye yanıta göre tümörler radyosensitif ve radyorezistan olarak sınıflandırılır.
Geleneksel olarak bu böyle olsa da bugün SRS ile tek, 3 veya 5 fraksiyonda yüksek doz ışın verilmekte, bu da birçok radyorezistan tümörde bile etkin olabilmektedir. SRS, tümör histolojisi ve volümüne bakmaksızın, semptomatik yanıt verirken yüksek lokal kontrol oranı sağlar. Omurilik basısı olmayan hastalarda (ESCC 0-1C), SSRS definitif tedavi olarak kullanılabilir. Bu en blok reszeksiyonun yerini almıştır.
NOMS Mekanik Stabilite Değerlendirmesi
ESCC şiddetine bakmaksızın, tümörün radyosensitivitesine bakmaksızın spinal instabilitenin varlığı cerrahi girişim gerektirir. Zira radyoterapi ve sistemik terapi omurganın mekanik stabilitesini restore edemez. Bu nedenle instabilite varsa duruma göre, stabilizasyon (açık veya MİSC), güçlendirme yapılır. Dekompresyonda ise separasyon cerrahisi yapılmaktadır.
NOMS Sistemik Hastalık Değerlendirmesi
Klasik olarak diğer tümörlerde Tumor-node-metastasis (TNM evrelemesi) ile prognoz öngörülebilirken, metastatik omurga tümörlerinde de Tomita, Tokuhashi, Bauer gibi ölçeklerden yararlanılmaktadır.