Menu Close

PERİPROSTETİK EKLEM ENFEKSİYONLARI (GİRİŞ, TANIMLAMA, SINIFLAMALAR VE KORUNMA)

PERIPROSTHETIC JOINT INFECTIONS (INTRODUCTION, DEFINITION, CLASSIFICATIONS AND PROTECTION)
İRFAN ÖZTÜRK, ÖMER NACİ ERGİN, YASİN SAYAR,

ŞAHİN KARALAR
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Özet

Günümüzde periprostetik eklem enfeksiyonları, eskiden olduğu gibi, ortopedik cerrahların canını sıkmaya devam eden ana problemlerden biridir. Total eklem protezi talebi artmakta birlikte, artroplasti zemininde oluşan eklem enfeksiyonu sayısı da hızla artmaktadır. Enfeksiyon hastalığının zamanında ve doğru teşhis edilmesindeki zorluklar, bazen problemin içinden çıkılamaz bir hal almasına yol açmaktadır.

Bugüne kadar kullanılan tanımlamalar, önleyici parametreler, teşhis yöntemleri ile tedavi protokollerinin standardizasyonu ve algoritmaların, tüm ortopedi camiasında ortak yaklaşım haline gelmesi amacıyla çeşitli girişimler yapılmıştır. Bunlardan en sonuncusu olan Uluslararası Periprostetik Eklem Enfeksiyonları Ortak Görüş Toplantısı’nda, bugüne kadar üst üste konarak toplanan bilgiler, ortak görüşte buluşma çabasıyla gözden geçirilmiştir.

Çalışmanın amacı

Bu makalede, periprostetik eklem enfeksiyonları ile ilgili son epidemiyolojik bilgiyi, ülke ekonomisine ve hastaya getirdiği yükün boyutunu, hastalığın güncel tanımını, bugüne kadar kullanılmakta olan sınıflamaları özetleyerek, bu hastalığa genel ve güncel bir bakış açısı kazandırmayı ve korunma yollarını özetleyerek anlatmayı amaçladık.

Anahtar sözcükler: total eklem artroplastisi; periprostetik eklem enfeksiyonu; PPE; enfeksiyon; sınıflama

Abstract

Nowadays periprosthetic joint infections are among the major problems that continue to frustrate the orthopaedic surgeons, as it was in the past. Although the demand for total joint arthroplasty is increasing, the burden of joint infection occurring in the setting of arthroplasty is also increasing steeply. The difficulties in timely and accurate diagnosis of this infectious disease often lead the problem to an inextricable situation.

Some initiatives were taken with the aim of standardizing the definitions, preventive parameters, diagnostic methods and treatment protocols that have been used up to now and making the algorithms common practice in the orthopaedic society. The knowledge that was gathered superposingly up to now was reviewed at the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infections which is the latest of these attempts.

The aim of the study

In this paper we aimed to bring in a general and up-to-date perspective on this disease by summarizing the current epidemiologic data, the burden it imposes on the national economy and the patient, the current definition of the disease, the classifications that have been used till nowadays and  the ways of avoidance.

Key words: total joint arthroplasty; periprosthetic joint infection; PPE; infection; classification

Giriş

Periprostetik eklem enfeksiyonları; eklem artroplasti ameliyatlarından sonra, implant çevresinde gelişen enfeksiyonlardır. Günümüzde total eklem artroplastisi (TEA); kalça ve diz eklem artritli hastaların hayat kalitesini iyileştiren ve kaybolan işlevlerini geri kazandıran güvenli ve etkili bir işlem olup [1,2], genel başarısı tartışmasız olsa da, periprostetik eklem enfeksiyonu (PPE) gibi ameliyat sonrası komplikasyonlar ile hala karşılaşılmaktadır [3].

Epidemiyoloji

Periprostetik eklem enfeksiyonu, total eklem artroplastisi sonrası oluşabilecek en yıkıcı komplikasyonlardan birisidir. Total kalça artroplastisi (TKA) ve total diz artroplastisi (TDA) sonrası takip eden ilk iki yıl içinde ortaya çıkma insidansı %1–2 iken [4,5], revizyon cerrahisi sonrası %7’ye kadar çıkmaktadır [6]. ABD’de , revizyon cerrahisi endikasyonları arasında TDA sonrası birinci en sık, TKA sonrası ise üçüncü en sık neden olup, tahmin edilen prevalansları, sırasıyla %1 ve %3 civarıdır [7,8]. TKA sonrası protezin çıkarılması nedenleri arasında ise PPE açık ara fark ile ilk sıradadır [9].

PPE’nin hastada yol açtığı ağrı ve fonksiyon kaybını içeren fiziksel yük ve psikososyal stres tartışılmayacak derecede büyüktür. Temel bilimler alanındaki araştırmaların klinik sonuçları açısından enfeksiyon hastalığı ile kanseri karşılaştıran bir editoriyal makale; bir yandan bu ikisi arasındaki birçok paralelliğe işaret ederken, diğer yandan da derin görüşlü bir bakış açısıyla, biz ortopedistlerin, hastalarımızın TEA sonrası bu istenmeyen komplikasyonun kurbanı olmaları ile farkına vardığımız böylesi yalın bir gerçeğe de ışık tutmaktadır [10,11]. Yakın tarihli başka bir çalışma göstermiştir ki; PPE’nin tedavisi için uygulanan iki aşamalı değiştirme artroplastisi tedavisi sürecinde, birinci ve ikinci aşama arasındaki dönemde, hastaların %7’si hayatını kaybetmektedir [12]. Diğer bir çalışmada ise, PPE hastalarının beş yıllık mortalite oranlarının, meme kanseri, melanom, Hodgkin lenfoma ve diğer birçok kansere göre daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir [13]. Ekonomik yük açısından bakıldığında ise; 2001–2009 tarihleri arasında ABD kayıtları incelenerek yapılan bir çalışma süresince, PPE vakalarının tedavisi için harcama yaklaşık olarak iki katına çıkmış ve 2020 için yapılan projeksiyonda 1,62 milyar doları geçeceği öngörülmüştür [14].

Etiyoloji

İmplante edilmiş bir protezde, küçük bir patojen popülasyonunun cerrahi sırasında yaraya girmesi, hematojen yolla yayılımı, daha öncesinde enfekte bir eklemde sepsisin tekrarlaması veya lokal bir kaynaktan enfeksiyonun komşuluk yoluyla yayılması sonucu, patojen mikroorganizmaların protez yüzeyi veya eklem boşluğundaki proliferasyonu ile PPE oluşur [15,16].

Tanım

Yakın zamana kadar PPE için bütünleşmiş tek bir tanım yoktu. PPE’nin tanımını standardize etmek için, 2011’de Musculoskeletal Infection Society (MSIS) tarafından bir kriterler listesi oluşturuldu [17]. Buna ek olarak; Ağustos 2013’te ABD’nin Pensilvanya Eyaleti’nin Philadelphia şehrinde, Uluslararası Periprostetik Eklem Enfeksiyonları Ortak Görüş Toplantısı (ICM) düzenlendi. Elli iki ülkeden 400’den fazla uzman ve 130’dan fazla dernekten temsilcinin bir araya geldiği toplantıda; MSIS’in PPE tanımı desteklenmekle birlikte, bir minör kriter (lökosit esteraz testi) eklenerek ve laboratuvar test sonuçlarının eşik değerleri belirlendi. Bunlara ek olarak Şubat 2018’deki toplantıda alfa-defensin, sinoviyal CRP ve D-dimer eklenerek tanı için aşağıdaki tablo oluşturuldu [18] (Tablo 1, 2).

Periprostetik Eklem Enfeksiyonu Tanımı [18]

Majör kriterler (herhangi birisinin varlığı durumunda):

  • Eklemle (protezle) ilişkili sinus yolu varlığında veya
  • Etkilenen (protezli) eklemden elde edilen ≥2 doku veya sıvı örneğinden kültür ile izole edilen ve fenotip olarak eş olan patojen varlığında

Tablo 1.

CRP: Serum C-Reaktif Protein, ESR: Eritrosit Sedimentasyon Hızı,  WBC: Beyaz Kan Hücresi, LE: Lökosit Esteraz, PMN: Polimorfonükleer Nötrofil.

Tablo 2.

Not: “Propionibacterium acnes” gibi düşük virulanslı bazı mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonlarda, bu kriterler olmaksızın PPE var olabilir.

Sınıflamalar

Periprostetik eklem enfeksiyonlarını kategorize etmek için sınıflamalar, uzun zamandır kullanılmaktadır. Başlangıç zamanı, semptomların ne kadar sürdüğü, enfeksiyonun modu ve tedavi şeklini de içeren birçok sınıflama vardır[19]. Mayo Clinic’ten Coventry tarafından 1975’te önerilen sınıflama, TKA sonrası PPE’yi tanımlayan ilk ve en iyi bilinen sınıflama sistemlerinden birisi olmuştur [20]. Coventry, PPE’yi, semptomların cerrahiden ne kadar sonra ortaya çıktığına göre evrelere ayırmıştı. Yine Mayo Clinic’ten Fitzgerald, bu sınıflamayı, semptomların başlangıç zamanına ek olarak klinik prezentasyon şeklini de temel alarak, üç evreden oluşacak şekilde modifiye etti [21]. Tsukayama ve ark.bu sınıflamaya bir dördüncü evre ekledi [21,22]:

  • Evre I/erken: semptomlar ilk 4–8 hafta aralığında başlar.
  • Evre II/gecikmiş: cerrahiden sonra 3–24 ay aralığında ortaya çıkar.
  • Evre III/geç başlangıçlı: cerrahiden iki yıl sonra ortaya çıkar.
  • Evre IV/sessiz PPE: hiçbir enfeksiyon bulgusu olmayan hastanın protez revizyonu sırasında alınan kültürün pozitif olması durumudur.

Cierney ve DiPasquale, erişkin osteomiyeliti için kullanılan Cierney-Mader sınıflamasını [23].periprostetik total eklem enfeksiyonlarına uyarlamaya çalıştılar [24]. Bu sistemde, PPE’ler erken ve yüzeyel osteomiyelit (Tip II) veya; geç ve dirençli osteomiyelit (başlangıçtaki osteomiyelit evreleme sisteminin Tip IV’ü) olarak kaydediliyordu.

Bu anatomik farklılaşmanın yanı sıra, yazarlar, tedavi ve prognozu etkileyebilecek lokal ve sistemik faktörleri de sınıflamaya eklediler.Bu sistemde, hastalar A, B, ve C tipi konak olarak kategorize edilir.A tipi konaklar sağlıklıdır ve iyileşme kapasitelerinde eksiklik yoktur.B tipi konaklar bir ya da daha fazla lokal ve/veya sistemik parametre tarafından etkilenmiştir (Tablo 3).C tipi konakların tedavilerinin morbiditesi, hastalığın morbiditesini fazlasıyla geçmekte veya küratif tedaviye dayanma kapasitesini aşmaktadır.Bu grup hastalar, agresif cerrahi tedaviden ziyade konservatif tedavi adayıdırlar.

Tablo 3.Cierney-DiPasquale sınıflamasına göre B tipi konakların ek morbiditeleri[24]

Virolainen ve Manninen[25], lokal semptomları, sistemik semptomları, serum CRP yüksekliğini ve radyolojik bulguları, ortaya çıkış zamanları ile kombine ederek bir sınıflama önerdi (Tablo 4). Onların sınıflamasında, akut ameliyat içi enfeksiyonlar hemen ve erken enfeksiyonlar olarak, geç kronik enfeksiyonlar ise geç kronik ve geç kronik akutize olarak ikiye ayrılmaktadır.

PPE’ler patogeneze göre de (enfeksiyonun bulaş yolu) perioperatif, hematojen ve ekzojen olarak üçe ayrılır [26,27]:

  • Perioperatif: mikroorganizmaların yaraya ameliyat sırasında veya hemen sonrasında inokulasyonu ile.
  • Hematojen: uzak bir enfeksiyon odağından kan veya lenf yoluyla yayılım.
  • Ekzojen: penetran travma, daha önceden bulunan osteomiyelit, cilt ve yumuşak doku lezyonları gibi komşu enfeksiyon odaklarından yayılım.

Erken, gecikmiş ve sessiz PPE’lerin çoğu ekzojendir.Erken PPE’lerin çoğu S.aureus gibi virulan organizmalarla oluşur.Geç PPE’lerin akut bir klinik prezentasyonu olur ve genellikle hematojendir. Sessiz PPE’lere çoğunlukla koagülaz-negatif stafilokoklar veya Propionibacterium acnes gibi düşük virulanslı bakteriler neden olur[22,28]. En sık kontaminasyon kaynağı hastanın deri ve yumuşak dokusudur.Bununla birlikte; bazı çalışmalar, solunum, üriner veya gastrointestinal yollardan ve diş enfeksiyonlarından mikroorganizma ulaşımını da rapor etmişlerdir [29].Sendi ve ark.hematojen PPE’lerin %57,5’inde, klinik prezentasyon sırasında, birincil bakteremi veya enfeksiyona ait bulguya rastlanmamış olduğundan, enfeksiyon kaynağını belirlemenin genellikle zor olduğunu bildirmişlerdir [30].

Periprostetik Enfeksiyonlardan Korunma
Periprostetik enfeksiyonlardan korunma yöntemleri preoperatif, intraoperatif ve postoperatif olarak ayrı başlıklar halinde ele alınmalıdır.

Preoperatif dönem risk faktörlerinin belirlenmesi, komorbiditelerinin belirlenmesi, hastanın genel sağlık durumunun optimizasyonu ve ameliyat günü işlemlerini içerir.

  1. Risk faktörlerinin belirlenmesi: Aktif sistemik ve lokal enfeksiyonlar, önceki cerrahi işlemler, postravmatik artrit, immunosupresif hastalıklar (RA, AS), kronik hastalıklar, malnutrisyon, diyabet, alkol (4 hafta önce bıraktırılmalı), sigara (6-8 hafta önce bıraktırılmalı), depresyon, IV ilaç alışkanlığı ve HIV, cilt problemleri, morbid obesite (VKİ > 40 kg/m2), erkek cinsiyet, ileri yaş (>75 yaş hastalar) [31,32].
  2. Komorbiditelerinin belirlenmesi: Enfeksiyon riskini azaltmak için komorbideteye uygun önlemler alınmalıdır.Hastanın genel sağlık durumu, postoperatif komplikasyonlara direk etkilidir. Protez cerrahisi öncesi, tüm sağlıksız şartlar optimize edilmelidir [31,32,33].
  • Diabetes mellitus ve hiperglisemi: HbA1c <7, kan şekeri < 200 mg/dl olacak şekilde düzenlenmelidir.
  • Romatoid artrit: Antiromatizmal ilaçların kesilmesi ve romatoloji konsültasyonu istenmelidir.
  • Malnutrisyon: Serum albumininin 3.5g/dl ve üzerinde, transferrinin 200mg/dl ve üzerinde, lenfositlerin mm’de 1500 den az olmalıdır.
  • Kronik böbrek yetmezliği: Metabolik imbalans düzeltilmeli, diyaliz gerekliliği değerlendirilmelidir.
  • Kardiyovasküler hastalıklar
  • Sistemik malignensi
  • Preoperatif anemi: Hg: kadınlarda 12g/dL, erkeklerde 13g/dL altında olması PPE riskini arttırır.
  • Hemofili: Geç PPE riskini arttırmaktadır.
  • Orak hücreli anemi
  • Aureus kolonizasyonu: Asemptomatik taşıyıcılık oranı %37.2 dir. Preoperatif nazal mupirosin kullanımı PPE riskini azaltmaktadır.
  • İlaç kullanımı: Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİ), platelet fonksiyon inhibitörleri, antikoagülanlar

kriterleri tablo 5’te gösterilmiştir [34]. Alınan toplam puana göre; 3-4 puan riskli grup, 5 ve üzeri çok riskli grup olarak değerlendirilmiştir.

Tablo 5.

  1. Ameliyat günü işlemleri: Hastaya yapılacak işlem ve riskler hakkında bilgilendirme yapılmalıdır. Preop yatış süresi uzadıkça enfeksiyon riskinin arttığı unutulmamalıdır. Canlı cilt mikroorganizmaları enfeksiyonun en önemli sebeplerinden birisidir. Bu nedenle cilt temizliği önemlidir. Nasokomial enfeksiyonlar cerrahi alan enfeksiyonlarının ikinci en sık sebebidir. Cilt kaynaklı enfeksiyonları önlemek için bir gün önce antiseptik ajanlarla banyo önerilir (%2-4 lük klorheksidin, antiseptik sabun, klasik banyo). PPE’ları önlemede en önemli faktörlerden birisi antibiyotik proflaksisidir. Tercih edilen antibiyotikler birinci kuşak sefalosporinlerdir (Sefazolin). Hastanın B-Laktam alerjisi veya MRSA kolonizasyonu saptanır ise vankomisin, klindamisin, targosid tercih edilmelidir.Profilaktik antibiyotik cilt insizyonundan bir saat önce turnike uygulamadan (Vankomisin iki saat önce) yapılmalıdır. Kilosu >80 kg olan hastalarda doz iki katına çıkarılır. Ameliyat süresi, antibiyotiğin yarılanma ömrünü geçerse ek doz antibiyotik yapılmalıdır [31,32,33].

İntraoperatif olarak cerrahi hazırlık ve işlemleri, cerrahi ekip önlemleri, ameliyathane ortamı kontrolünü içerir.

  1. A) Cerrahi hazırlık ve işlemler: Rejional anestezi altında yapılan operasyonlarda PPE oranı daha düşüktür. Normotermi sağlanmalıdır. Hipotermi enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Hastaların kıl temizliği ameliyathanede, elektrikli traş makinası ile yapılmalıdır. Klorheksidin (CHG), betadin veya povidone-iodine bazlı solüsyonlar cilt antiseptiği olarak kullanılır. Dreyp kullanılacaksa iyot emdirilmiş tercih edilmelidir[31,32,33].
  2. B) Cerrahi ekip önlemleri: El yıkama (İlk vakadan önce en az 2-5 dakika yıkanma), maske, cerrahi kep, ameliyat önlüğü (uzay giysisi), cerrahın tecrübesi (Yumuşak doku hasarının azaltılması, diseksiyonun titiz yapılması), ameliyat süresinin kısaltılması sayılabilir. Medikal malzemeler (Cilt altı bistürisi değiştirilmeli, aspiratör, koter uçları kontaminasyon sebebi olabilir, her saat başı değiştirilmeli, eldivenler protez implantasyonundan önce değiştirilmeli), antibiyotikli–antiseptik irrigasyon, kan koruma (Ameliyat öncesi aneminin düzeltilmesi transfüzyon gereksinimini azaltır. Allojenik kan tüketimi PPE riskini arttırır.Traneksamik asit, turnike kullanımı da kanamayı azaltarak transfüzyon ihtiyacını azaltır. Antibiyotikli çimento kullanımı, cildin uygun kapatılması enfeksiyon riskini azaltır[31,32,33].

C)Ameliyathane ortamı: İdeal ameliyathane şartları ultraviole (UV) ışığı enfeksiyon oranını düşürebilir. Artroplasti günün ilk ameliyatı olmalıdır. Ameliyathane havalandırmasında laminar akım kullanılmasına karşın tartışmalı olarak günümüzde enfeksiyon riskini arttırdığını gösteren çalışmalar da vardır. Ameliyat odası kapılarının kontrolü yapılmalıdır. Ameliyathane trafiği, personel sayısı arttıkça enfeksiyon riski artmaktadır. Malzemelerin sterilizasyonu ve terminal ameliyathane temizliği iyi takip edilmelidir [35,36].

Davis ve ark. yaptığı çalışmadaeldiven uçları %28.7, enjektörlerin %20,  ameliyat önlüğü %17, lamba tutacakları 14.5, malzeme kapları %13.5, aspiratör ucu %11.4,   dikiş materyalleri %10.1, cilt bıçakları %9.4 ve ciltaltı bıçakları %3.2 enfeksiyon nedeni olduğunu tespit etmiştir [37].

Postoperatif olarak erken dönem ve geç dönem olarak değerlendirilmelidir.

  1. A) Erken Dönem: Temiz oda şartları sağlanmalı, profilaktik antibiyotik 24 saate tamamlanmalıdır. Yara bakımı ve takibi yapılmalıdır. Seröz akıntılar 3-7 gün sarı seröz drenaj normaldir,  12 güne kadar sürebilir. Yedi güne kadar takip edilmeli daha fazla devam ederse kültür alınmalı, antikoagülan kesilmeli antibiyotik verilmelidir. Bunlara rağmen devam eden seröz akıntılar da VAC tedavisi ve debridman-irrigasyon düşünülmelidir [38,39].
  2. B) Geç dönem: Cerrahi girişimler öncesi antibiyotik profilaksisi (dental, genitoüriner ve gastrointestinal endoskopik işlemler) önerilir. Viral enfeksiyonlarda antibiyotik önerilmemektedir [38,39].

Sonuç

Periprostetik eklem enfeksiyonlarının neden olduğu morbidite ve mortalite oranlarının çok yüksek oranlarda olduğu göz önünde bulundurulduğunda, bu hastalığın erken ve doğru tanınmasının önemli olduğu görülür. Periprostetik enfeksiyonlardan korunma yöntemleripreoperatif, intraoperatif ve postoperatif olarak ayrı başlıklar halinde ele alınmalıdır ve artroplasti cerrahisinde enfeksiyon oranlarını azaltmak için risk faktörleri değerlendirilmelidir. Günümüzde, PPE tanısını koyarken, Uluslararası Periprostetik Eklem Enfeksiyonları Ortak Görüş Toplantısı’nda ortaya konan kriterlerin kullanılması ve sonrasında tedaviye de yön verebilecek sınıflamalardan birisi kullanılarak, bir hareket planı oluşturulması tavsiye edilebilir.

Kaynaklar

  1. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, McAlindon T, Dieppe PA, Minor MA, Blair SN, Berman BM, Fries JF, Weinberger M, Lorig KR, Jacobs JJ, Goldberg V. Osteoarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern Med 2000; 133(9):726–37.
  2. Jones CA, Beaupre LA, Johnston DW, Suarez-Almazor ME. Total joint arthroplasties: current concepts of patient outcomes after surgery. Clin Geriatr Med 2005; 21(3):527–41.
  3. Lavernia CJ, Guzman JF, Gachupin-Garcia A. Cost effectiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997; (345):134–9.
  4. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010; 468(1):52–6.
  5. Ong KL, Kurtz SM, Lau E, Bozic KJ, Berry DJ, Parvizi J. Prosthetic joint  infection  risk  after  total  hiparthroplasty  in the Medicare population. J Arthroplasty 2009; 24(6 Suppl):105–9.
  6. Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. Instr Course Lect 1999; 48:111–22.
  7. Clohisy JC, Calvert G, Tull F, McDonald D, Maloney WJ. Reasons for revision hip surgery: a retrospective review. Clin Orthop Relat Res 2004; (429):188–92.
  8. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Chiu V, Vail TP, Rubash HE, Berry DJ. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin Orthop Relat Res 2010; 468(1):45–51.
  9. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Vail TP, Berry DJ. The epidemiology of revision total hiparthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(1):128–33.
  10. Rezapoor M, Parvizi J. Prevention of Periprosthetic Joint Infection. J Arthroplasty 2015; 30(6):902–7.
  11. Hotchkiss R, Moldawer L. Parallels between cancer and infectious disease. N Engl J Med 2014; 371(4):380–3.
  12. Berend KR, Lombardi AV, Morris MJ, Bergeson AG, Adams JB, Sneller MA. Two-stage treatment of hip periprosthetic joint infection is associated with a high rate of infection control but high mortality. Clin Orthop Relat Res 2013; 471(2):510–8.
  13. Zmistowski B, Karam J, Durinka J, Casper DS, Parvizi J. Periprosthetic joint infection increases the risk of one-year mortality. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(24):2177–84.
  14. Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic burden of periprosthetic joint infection in the United States. J Arthroplasty 2012; 27(8 Suppl):61–5.
  15. Parvizi J, Adeli B, Zmistowski B, Restrepo C, Greenwald AS. Management of periprosthetic joint infection: the current knowledge: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(14):e104.
  16. Della Valle CJ, Zuckerman JD, Di Cesare PE. Periprosthetic sepsis. Clin Orthop Relat Res 2004; (420):26–31.
  17. Parvizi J, Zmistowski B, Berbari EF, Bauer TW, Springer BD, Della Valle CJ, Garvin KL, Mont MA, Wongworawat MD, Zalavras CG. New definition for periprosthetic joint infection: from the Work group of the Musculoskeletal Infection Society. Clin Orthop Relat Res 2011; 469(11):2992-4.
  18. Parvizi J, Tan TL, Goswami K, Higuera C, Della Valle C, Chen AF, Shohat N. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. J Arthroplasty. 2018 May; 33(5):1309-1314.e2.
  19. Scuderi GR, Tria AJ, Long WJ, Kang M. Section 21: Management of the Infected Total Hip Arthroplasty. In: Scuderi GR, editor. Techniques in Revision Hip and Knee Arthroplasty. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p. 580-6.
  20. Coventry MB. Treatment of infections occurring in total hip surgery. Orthop Clin North Am 1975;6(4):991–1003.
  21. Fitzgerald RH Jr, Nolan DR, Ilstrup DM, Van Scoy RE, Washington JA 2nd, Coventry MB. Deep wound sepsis following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1977; 59(7):847–55.
  22. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. A study of one hundred and six infections. J Bone Joint Surg Am 1996; 78(4):512–23.
  23. Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003; (414):7–24.
  24. Cierny G 3rd, DiPasquale D. Periprosthetic total joint infections: staging, treatment, and outcomes. Clin Orthop Relat Res 2002; (403):23–8.
  25. Virolainen P, Manninen M. Periprosthetic joint infections. Suomen Ortopedia ja Traumatologia 2009; 32:142–7.
  26. Shahi A, Parvizi J. Prevention of Periprosthetic Joint Infection. Arch Bone Jt Surg 2015; 3(2):72–81.
  27. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351(16):1645–54.
  28. Zimmerli W, Moser C. Pathogenesis and treatment concepts of orthopaedic biofilm infections. FEMS Immunol Med Microbiol 2012; 65(2):158–68.
  29. Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. A review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988; (229):131–42.
  30. Sendi P, Banderet F, Graber P, Zimmerli W. Clinical comparison between exogenous and haematogenous periprosthetic joint infections caused by Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2011; 17(7):1098–100.
  31. L Pulido, E Ghanem, A Joshi, JJ Purtill, J Parvizi Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors Clin Orthop Relat Res, 466 (2008), pp. 1710-1715
  32. CA Willis-Owen, A Konyves, DK MartinFactors affecting the incidence of infection in hip and knee replacement: an analysis of 5277 cases J Bone Joint Surg Br, 92 (2010), pp. 1128-1133
  33. RS Namba, MCS Inacio, EW Paxton Risk factors associated with deep surgical site infections after primary total knee arthroplasty: an analysis of 56,216 knees J Bone Joint Surg Am, 95 (2013), pp. 775-782
  34. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40:373–383
  35. H. Fitzgerald Microbiologic environment of the conventional operating room Arch Surg, 114 (1979), pp. 772-775
  36. E. Gosden, A.P. MacGowan, G.C. Bannister Importance of air quality and related factors in the prevention of infection in orthopaedic implant surgery J Hosp Infect, 39 (1998), pp. 173-180
  37. Davis N, Curry A, Gambhir AK, Panigrahi H, Walker CR, Wilkins EG, Worsley MA, Kay PR. Intraoperative bacterial contamination in operations for joint replacement. J Bone Joint Surg Br. 1999 Sep;81(5):886-9. PubMed PMID: 10530856.
  38. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001 Nov;(392):15-23.
  39. Chen J, Cui Y, Li X, Miao X, Wen Z, Xue Y, Tian J. Risk factors for deep infection after total knee arthroplasty: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 May;133(5):675-87.doi:10.1007/s00402-013-1723-8.Epub 2013 Apr 5.