Menu Close

Servikal radikulopatiyaların etiopatogenezinin ortopedik və nevroloji aspektləri

Y.R.CƏLİLOV, Z.Y.CƏLİLOVA

Elmi-Tədqiqat Travmatologiya  və  Ortopediya  İnstitutu, Bakı N.Tusi adına klinika, Bakı

РЕЗЮМЕ
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ЦЕРВИКАЛЬНОЙ РАДИКУЛОПАТИИ
Я.Р.ДЖАЛИЛОВ, З.Я.ДЖАЛИЛОВА

НИИ Травматологии и ортопедии,Баку Клиника им. Н.Туси, Баку

В статье приведены результаты обследования и лечения 285 больных с цервикальной радикулопатией (остеохондрозом шейного отдела позвоночника). Всем больным проведена рентгенспондилометрические измерения сагиттального профиля позвоночника, которое у 192 (67,2%) выявило увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза. 256 больным проведена денситометрия и у 82,5% из них выявлено уменьшение минеральной плотности костей: – остеопения, остепороз. Примерно у половины больных отмечались  боли и в других отделах позвоночника.  МРТ и КТ исследования  выявили дегенерацию дисков в сегментах С3-4, С4-5, С5-6, С6-7 с явлениями компрессии корешков. Проведено лечение, направленное на нормализацию минеральной плотности костей, ортопедическую разгрузку шейного отдела, нормализацию сагиттального профиля позвоночника и т.д. Лечение позволило у подавляющего большинства больных ликвидировать болевой синдром и нарушения чувствительности в соответствующих дерматомах.   

ORTHOPEDIC AND NEUROLOGICAL ASPECTS OF ETIOPATHOGENESIS CERVICAL RADICULOPATHY
Y.R.JALILOV, Z.Y.JALILOVA

Institute of Traumatology and Orthopedics, Baku Tusi memorial Clinic, Baku

The article presents the results of examination and treatment of 285 patients with cervical radiculopathy (osteochondrosis of the cervical spine). All patients underwent X-ray spondylometric measurements of the sagittal profile of the spine, which in 192 (67.2%) revealed an increase in thoracic kyphosis and lumbar lordosis. 256 patients underwent densitometry and 82.5% of them showed a decrease in bone mineral density – osteopenia, osteoporosis. About half of the patients experienced pain in other parts of the spine. MRI and CT studies revealed disc degeneration in segments C3-4, C4-5, C5-6, C6-7 with the phenomena of root compression. The treatment aimed at normalizing bone mineral density, orthopedic unloading of the cervical spine, normalizing the sagittal profile of the spine, etc. Treatment allowed the vast majority of patients to eliminate pain and sensitivity disorders in the corresponding dermatomes.

Servikal radikulopatiya (XTB-10, M50) – onurğanın boyun hissəsində fəqərələrarası disklərdə baş verən degenerative dəyişikliklər nəticəsində baş verəndisk-radikulyar  kofliktin kliniki təzahürləridir. Fəqərələrin cismlərində və fəqərəarası disklərində baş verən degenerativ-distrofik dəyişikliklər postsovet ölkələrində osteoxondroz kimi tanınır. Bu proseslər (osteoxondroz) – fəqərələrin cismlərində və fəqərələrarası disklərdə degenerativ-distrofik dəyişikliklər nəticəsində fəqərə seqmentlərinin vaxtından  tez baş verən «qocalması» – hal-hazırda insanların böyük əksəriyyətində müşahidə edilir [4]. Osteoxondrozun törənməsində boyun-gövdə əzələlərinin funksional zəifliyi, eyni pozalı iş və həyat rejimi, zəif fiziki-dinamik aktivlikvə keyfiyyətsiz qidalanma aparıcı rol oynayır.

Onurğanın boyun hissəsinin degenerativ osteoxondrozu özünü praktiki sağlam hiss edən orta yaşlı insanların 49,2%-də rast gəlir [1, 2, 3]. Klinikitəzahürlərinəəsasənboyunosteoxondrozununaşağıdakıformaları seçilir:

  • Kompression radikulopatiyaların üstünlük təşkil etdiyi forma;
  • vertebro-bazilyar sindromun üstünlük təşkil etdiyi forma;
  • mielopatik sindromla  nəticələnən  forma;
  • qarışıq

Göstərilən terminlər Şimali Amerika Ortopedlər Assosiasiyasının qəbul etdiyi terminoloji standartlar əsasında təqdim edilir [3, 5].

Boyun osteoxondrozunun kliniki təzahürləri onurğanın bu hissəsinin anatomik-fizioloji xüsusiyyətlərindən irəli gəlir. Onurğanın bu hissəsində degenerativ proseslər daha çox 5-6-7-ci boyun disklərində baş verir ki, bu da onların daha çox olan mobilliyindən irəli gəlir. Boyun fəqərələrinin cismlərinin anatomik quruluşu «yəhərvari» olduğundan onların yuxarı yan kənarları çıxıntılı (processus uncinatus) formada olur. Həmin cıxıntılar yuxarı fəqərənin aşağı-yan kənarını əhatə edərək unkovertebral birləşmə- oynaqlar yaradırlar. Həmin oynaqlar boyunun böyük həcmli çoxmüstəvili hərəkətlərinin sabitliyini təmin edən vacib amillərdəndirlər. Beləliklə onurğanın C2-C7 fəqərələrinin hərəkətləri bütün başqalarından fərqli olaraq iki dinamik sistemlə – unkovertebral və fəqərələrarası oynaqlarla təmin edilir, bu isə həmin seqmentlərin yüksək mobilliyini və stabilliyini təmin edir. Boyun fəqərələrinin köndələn çıxıntıları (processus transversus) qabırğa rudimentlərindən əmələ gəlmişlər, bir qədər enlidirlər və onlarm kütlələrində xüsusi dəliklər (foramina transversaria) vardır ki, bunlarda da fəqərə arteriyası, venası, siniri və simpatik kələflər yerləşir.

Onurğanın boyun hissəsində sinir kökcükləri onurğa beynindən iti deyil düz bucaq altında çıxır. Bu isə onların hərəkət məhdudluğu ilə nəticələnir və osteoxondrozun hələ erkən stadiyalarında fəqərələrarası dəliklərdə (foramina vertebralia) sıxılması ilə nəticələnir (vertebro-radikulyar konflikt, kompressiyon radikulopatiya). Boyun osteoxondrozu zamanı ağrılarının əsas səbəblərdən biri də sinir-damar kələflərinin fəqərələrdə əmələ gələn osteofitlər tərəfindən sıxılmasıdır. Sinir-damar kökcüklərinin sıxılmasının başqa əsas səbəbi intervertebral disklərin degenerativ proseslər nəticəsində hündürlüklərinin azalmasıdır.Bu isə boyun lordozunun azalması, lokal spondiloartroz, süblüksasiya və seqmentlərin qeyri-sabitliyi ilə nəticələnir.Osteoxondroza xas olan fəqərələrarası disklərin pulpoz nüvvəsinin və fibroz həlqəsinin degenerativ dəyişiklikləri fəqərə seqmentində hipermobilliyin əmələ gəlməsi ilə nəticələnir. Onurğanın bel və döş hissələrində bu proseslər tezliklə fəqərələrarası disklərin hündürlüyünün azalması ilə nəticələnir. Lakin boyun seqmentlərində unkovertebral birləşmələrin anatomik xüsusiyyətləri disklərin hündürlüyünün azalmasına mane olur və onlar böyük yüklənməyə məruz qalaraq degenerasiyaya uğrayırlar. Bu proses unkovertebral çıxıntıların qalınlaşması, deformasiyaya uğraması və son nəticədə onlarla həmsərhəd yerləşən fəqərə arterialarının sıxılması ilə nəticələnir- beləliklə boyun osteoxondrozunun kliniki təzahürlərindən biri vertebro-bazilyar sindrom əmələ gəlir.

Onurğa beyni kanalının içərisində yerləşən arxa boylama bağ boyun nahiyyəsində daha qalın və möhkəm olduğundan boyun seqmentlərində arxa disk qabarmaları nisbətən nadir hallarda əmələ gəlir. Kanalın boyun hissəsindəki sagittal diametri 15 mm-dən artıq olduğundan bu nahiyyədə 5 mm-dək rezerv peridural məkan mövcuddur (Yumaşev Q.S.,Furman M.E. 1984). Odur ki, kiçik disk qabarmaları onurğabeyni elementlərini kompressiya etmir. Yalnız çox iri (7-8 mm-dən yuxarı) disk qabarmaları onurğa beynini bilavasitə kompressiya edir və kompressiyon mielopatiyalarasəbəb olur.

Material və metodları

Hazırki məlumatda bizim nəzarətimizdə olmuş 285 nəfər boyun osteoxondrozundan əziyyət çəkən xəstənin müayinə  və müalicəsinin  nəticələrini  təqdim  edirik. Xəstələrin 172 nəfəri qadın, 113-ü isə kişi olmuşdur.   Xəstələr 26-72 yaşında  olmuşlar.  Bütün  xəstələrə  kliniki-nevroloji, rentgen-spondiloqrafik, KT, MRT və 256 nəfərə  ultrasəs  və  ya DEXA-(rentgen) densitometriya, 132 xəstəyə isə reoensefaloqrafiya müayinələri aparılmışdır. Bütün  xəstələr bizə müraciət etməmişdən öncə başqa mütəxəssislər yanında müxtəlif diaqnozlarla müalicələr almışlar. Əksər halda müalicələr poliklinikalar və özəl tibb müəssisələrində nevropatoloq, travmatoloq və fizioterapevtlər tərəfindən pleksit, braxialqiya, bazu və dirsək oynaqlarının  artrozu, epikondilit, tendovaginit, stiloidit, miozit diaqnozları ilə müalicə almışlar. Apardığımız müşahidələr göstərir ki, boyun osteoxondrozu nəzərə çarpan dərəcədə «cavanlaşmışdır», yəni əvvəlki zamanlarla müqayisədə cavan xəstələrin sayı xeyli artmışdır. Belə ki, bizim xəstələrin sırasında 124 nəfəri 26-32 yaşında olmuşlar. 25-30 il bundan əvvəlki ədəbiyyat mənbələri boyun osteoxondrozu olan xəstələrin böyük əksəriyyətinin 40-60 yaşında olduğunu göstərir. Bu xəstələrin müəyyən hissəsində densitometrik müayinələr osteopeniya və ya osteoporoz (əsasən alimentar və hipodinamik mənşəli) olduğunu göstərmişdir.

Aparılan instrumental müayinələr sırasında densitometriyanın nəticələri maraq doğurur. Belə ki 256 sono-, DEXA-densitometriya olunmuş xəstələrin 211 nəfərində  (82,5%) sümük-mineral sıxlığının azalması –osteopeniya və osteopoz müəyyən edilmişdir. Fəqərələrin mineral sıxlığının azalması onların nisbi “boşalması”, möhkəmliyinin azalması, yükdaşıma qabiliyyətinin azalması deməkdir. Belə hallarda seqmentlərin stabilliyi pozulur və normaya xas olmayan əlavə mikrohərəkilik və disklərin qidalanmasında (disklərdə qan damarı yoxdur və onlar osmotik yolla fəqərə cismlərindən qidalanır) pozuntular əmələ gəlir. Bunlar isə disklərin degenerasiyaya uğraması ilə nəticələnir.

Apardığımız kliniki-ortopedik və rentgen spondilometrik müayinələr boyun osteoxondrozu olan xəstələrin  192 nəfərində (67,4%) onurğanın fizioloji sagittal əyriliklərinin dəyişməsini göstərmişdir. Bunlardan əsasən döş kifozunun normadan artıq olması, yəni hiperkifoz vəziyyəti aşkar edilmişdir. Bu halın əsas  səbəbi kimi biz yeniyetmə dövründə keçirilmiş Şeyerman xəstəliyini və başqa qamət qüsurlarını görürük. Bundan başqa bu xəstələrdə bel və boyun  lordozunun artması müəyyən edilmişdir. Bəzi kəsgin ağrısı olan xəstələrdə boyun lordozunun azalması (düzəlməsi) və fəqərə düzümünün pozulması (psevdolistez) aşkar edilmişdir. Bütün bunlar (osteoporotik dəyişikliklər, fizioloji əyriliklərin-quruluşun pozulması) onurğanın servikal hissəsində biomexanik və anatomik pozuntular törədir və fəqərəarası foraminal dəliklərin nisbi daralması ilə nəticələnir. Fəqərəarası  disklərdəki degenerativ proseslər nəticəsində əmələ gələn  qabarmalar (protruziya və prolapslar) foraminal dəlikdən keçən sinir kökcüklərini kompressiya edir (foraminal stenoz) və radikulyar ağrılara səbəb olur.

Müzakirə

Xəstələrin əksəriyyəti yuxarı ətraflarında  olan ağrılardan (çiyin, bazu, said nahiyyələrində) barmaqların keyiməsindən şikayət etmişlər. Bir qrup xəstələr yalnız bir nöqtədə – əsasən bazunun iç və ya tış epikondilusu, mil sümüyünün bizvari çıxıntısının proeksiyasında olan ağrılardan şikayət etmişlər. Bu şikayətlərə əsasən xəstələrin böyük əksəriyyətinə yanlış diaqnozlar qoyulmuş və simptomatik müalicələr aparılmışdır. Həmin xəstələrə tərəfimizdən aparılan kliniki-nevroloji, rentgen, KT, MRT müayinələr boyun osteoxondrozu nəticəsində C4-5, C5-6, C6-7, disklərin degenerativ dəyişikliklərini müəyyən etmişdir (Şəkil 1, 2, 3). Apardığımız kliniki-rentgenoloji müqayisələr göstərilən disklərin degenerasiyası zamanı fərqli topik mənzərənin olduğunu müəyyən etmişdir. Bizim müşahidə etdiyimiz topik mənzərə Kiqanın dermatomlar sxemi iləüst-üstə düşür bu isə həmin sxemin öz aktuallığını itirmədiyini göstərir. Belə ki, C5-6 diskin degenerasiyası zamanı əsasən C6 kökcüyün innervasiya etdiyi zonalarda ağrılar və hissiyat pozulması müşahidə edilmişdir. Bu zaman ağrılar əsasən bazu və saidin tış səthində, əlin I-II barmaqlarında olur.

                             A                                            B

Şəkil 1A,B.

Xəstə Ə.X. 45 yaş. Poliseqmentar servikal disk patologiyası. Disko-radikulyar konflikt. İrradiasiyon ağrılar. A,B – vertikal kəsik. Poliseqmentar (C4-5  3mm; C5-6 4mm; C6-7 3mm) geniş əsaslı mərkəzi və lateral disk qabarmaları.

Şəkil 2.

Xəstə Ə.X. 45 yaş. Poliseqmentar servikal disk patologiyası. Disko-radikulyar konflikt. İrradiasiyon ağrılar. C4-5 seqmentdə horizontal kəsik. 3mm geniş əsaslı mərkəzi və lateral disk qabarması.

Şəkil 3.

Xəstə Ə.X. 45 yaş. Poliseqmentar servikal disk patologiyası. Disko-radikulyar konflikt. İrradiasiyon ağrılar. C5-6 seqmentdə horizontal kəsik. 4 mm geniş əsaslı mərkəzi və lateral disk qabarması.

C6-7 diskin degenerativ prosesində C7 kökcüyün sıxılması bazunun və saidin tış-arxa səthində və III barmaqda olan ağrılar və hipesteziya ilə müşayiət olur. C8 kökcüyün sıxılması (C7-Th1 disk) zamanı bazunun, saidin iç səthində və IV-V əl barmaqlarında ağrılar, hipesteziya müşahidə edilir. Lakin praktiki olaraq biz çox nadir hallarda monoradikulyar pozuntular  müşahidə etmişik. Əksər hallarda kliniki-nevroloji mənzərə və ağrıların xarakteri prosesin poliseqmentar-poliradikulyar olduğunu göstərir.

Bütün xəstələrə 3 istiqamətdən ibarət müalicə kompleksi tətbiq edilmişdir:

  • onurğanın pozulmuş sagittal profilinin (hiperlordozun, hiperkifozun mümkun korreksiyası) bərpası üçün müxtəlif xarici korreksiyaedici ortez vəsaitlərin mütəmadi istifadəsi. Ortezlərin istifadəsi onurğa seqmentlərinə düşən fiziki yükün də normal bölünməsinə də şərait yaradır;
  • sümük-mineral sıxlığın bərpasına yönəlmiş (antiosteoporotik) medikamentoz müalicə;
  • ağrı sindromu və nevroloji pozuntuların (radikulyar sindromlar) bərpasına yönəlmiş medikamentoz və fizioterapevtik müalicə.

Aparılan müalicə kompleksi xəstələrimizin böyük əksəriyyətində (65,8%) ağrı sindromunun ləğvi və nevroloji funksiyaların tam bərpası ilə nəticələnmişdir.

18,9% xəstədə (əsasən 60 yaş və yuxarı xəstələr) ağrı sindromu kəsgin azalmış, peridik cuzi ağrılar halına keçmişdir. Bu cuzi (əsasən meteohəssas) ağrılar xəstələrin normal həyat sürməsinə mane olmur. Bu xəstələrin bəzisində yuxarı ətrafların distal nahiyyələrində hissiyat yüngül hissiyat pozuntusu müşahidə edilir. Lakin bu cuzi hissiyat pozuntusu onların keyfiyyətli həyat sürməsinə mane olmur.

Nəticələr

  1. Əgər xəstə yuxarı ətrafın hər hansı bir hissəsində səbəbsiz [yəni heç bir kəskin, xroniki travma və başqa (termik və sair) fiziki təsirsiz) ağrılardan şikayət edirsə həkim ilk öncə servikal radikulopatiya haqda düşunməli və müayinədə bunu nəzərə almalıdır. Yalnız sonra başqa (oynaq, sümük, əzələ, vətər və sair) xəstəliklərin diaqnostikasını aparmaq olar.
  2. Xəstələrin 82,5% -də sümük-mineral sıxlığının azalması – osteopeniya və osteoporoz müəyyən edilir.
  3. Xəstələrin  əksəriyyətində (67,4%) gənc yaşlarından mövcud olan qamət qüsüru – torakal hiperkifoz, lyumbal hiperlordoz müəyyən edilir.
  4. Fizioloji torakal, lyumbal sagittal əyriliklərin artması servikal fəqərə seqmentlərinin biomexanikasını dəyişir.
  5. Yuxarıda göstərilən 2,3,4  faktorlar servikal seqmentlərdə degenerativ proseslərin törənməsində aparıcı rol oynayır.
  6. Servikal radikulopatiyanın müalicəsi kompleks halında 3 istiqamətdən ibarət olmalıdır: – onurğanın pozulmuş sagittal profilinin (hiperlordozun, hiperkifozun) bərpası üçün müxtəlif xarici korreksiyaedici ortez vəsaitlərin mütəmadi istifadəsi; sümük-mineral sıxlığın bərpasına yönəlmiş (antiosteoporotik) medikamentoz müalicə; ağrı sindromu və nevroloji pozuntuların  bərpasına yönəlmiş medikamentoz və fizioterapevtik müalicə.

Ədəbiyyat

  1. Cəlilov Y.R., Cəlilova Z.Y. Boyun osteoxondrozunun radikulyar sindromlarının bəzi ortopedik və nevroloji xüsusiyyətləri. // Sağlamlıq- Health – Здоровье. Bakı, 2010 № 1, səh 188-191.
  2. Cəlilov Y.R., Cəlilova Z.Y. Servikal radikulopatiyaların bəzi neyroortopedik xüsusiyyətləri. 3-cü Azərbaycan nevroloqlar konfransının toplusu, Bakı-2010, səh 86-88.
  3. Гуща А.О., Шевелев И.Н. Дифференцированное хирургическое лечение дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов. // Хирургия позвоночника – полный спектр, с.20-21. Москва, 2007.
  4. Матхаликов Р.А., Алексеев В.В. Патогенетическая роль суставно-мышечной дисфункции шейного отдела позвоночника при односторонних головных болях. // Хирургия позвоночника – полный спектр. Материалы научной конференции ЦИТО. Москва, 2007, с.353-355.
  5. Jurgen Kramer. İntervertebrea Disk Diseases.// 3rd edition,2013, 560 ill.

Ünvan:yashardjalilov@mail.ru
Tel.:(+99450) 213-43-46 Yaşar Cəlilov