А.Э.МУРЗИЧ, О.А.СОКОЛОВСКИЙ
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии г. Минск, Республика Беларусь
В последние годы в связи с развитием клеточных технологий и углублением знаний о биологии популяции мезенхимальных стволовых клеток (МСК) клеточная терапия все шире применяются в различных областях хирургии. МСК обладают свойствами дифференцироваться в остеобласты в естественных условиях, индуцировать пролиферацию и дифференцировку клеток предшественников остеоцитов в костной ткани, которая окружает область некроза, таким образом, стимулировать регенерацию пораженного участка, участвовать в ангиогенезе и неоваскуляризации [1, 2].
Цель работы
Изучить возможности применения клеточной терапии в лечении остеонекроза головки бедренной кости.
Материалы и методы
Проанализированы 56 случаев хирургического лечения некроза головки бедренной кости (НГБК) с помощью малоинвазивных технологий, которые были разработаны и применены в клинике РНПЦТО за период с 2014 по 2017 г. В группу А включены 31 пациент с НГБК, которым была выполнена «core» декомпрессия головки бедра по разработанной методике. В этой группе пациентов производилась костная аутопластика очага некроза. В группу Б включены 25 пациентов, которым выполнена «core» декомпрессия с введением в головку бедра концентрата аутологичного костного мозга (15 пациентов) и мезенхимальных стволовых клеток (10 пациентов). Разработанная методика не использовалась у пациентов с дисплазией тазобедренных суставов, посттравматическим НГБК, ревматическими заболеваниями, после химио- и лучевой терапии, при злоупотреблении алкоголем. Согласно используемой классификации остеонекроза головки бедра ARCO, оперированные пациенты имели следующие стадии заболевания: стадия I – 6 случаев, стадия IIA – 8, стадия IIB – 17, стадия IIC – 19, стадия III – 6 случаев. Группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту, средний возраст оперированных пациентов составил 43 [33; 54] года. Предоперационная подготовка включала проведение лабораторного и инструментального исследования, рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну, МРТ тазобедренных суставов. Набор ортопедического инструментария включал в себя канюлированные полые и круглые фрезы для сверления костной ткани диаметром 9–12 мм, артроскоп, поршневидный толкатель. Вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом или спинальной анестезией.
В группе пациентов с применением МСК первым этапом производился забор костного мозга путём пункции крыла подвздошной кости и аспирации в среднем 64,4 ± 4,3 мл костного мозга. В лаборатории РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, в течение 4 недель изготавливался клеточный продукт. В процессе экспансии клеток в культуре получали в среднем 32,1±3,4 х106 аутологичных МСК, которые заселяли на фибриновый гель и проводили дифференцировку в остеоциты.
Способ лечения заключался в следующем. Под рентгенологическим контролем через шейку бедра к очагу некроза вводили направляющую спицу Илизарова. По спице через кожный разрез 2-3 см полыми фрезами диаметром 9–12 мм осуществляли забор костного трансплантата из межвертельной зоны бедра. Далее рассверливали пораженную зону головки бедра фрезами и туннелизировали изогнутым шилом изнутри кости.Для контроля качества декомпрессии, визуальной оценки жизнеспособности кости в канал шейки бедра вводили артроскоп. Некротизированные костные фрагменты удаляли с помощью шейвера под визуальным контролем [3].
В группе А после декомпрессии выполняли костную пластику с помощью аутогубчатой кости. Трансплантат вводили с помощью поршневидного толкателя через фасциально-мышечный массив.
В группе Б в 25 случаях перед декомпрессией выполняли пункцию крыла подвздошной кости с помощью троакара. Путем аспирации осуществляли забор костного мозга в объеме 60–80 мл. Костный мозг центрифугировали и выделяли фракцию мононуклеарных клеток, объем которой доводили до 2–3 мл. Декомпрессию очага некроза производили по вышеописанной методике. Полученный концентрат мононуклеарных клеток костного мозга вводили с помощью длинной иглы внутрикостно через канал в головку бедра, закрывая снаружи канал аутокостной пробкой для предотвращения вытекания клеточного продукта.В группе Б в 10 случаях в очаг некроза вводили клеточный продукт МСК в фибриновом геле. Клеточная терапия применялась у молодых пациентов 25-45 лет, у которых были исключены бактериальные и инфекционные триггеры заболевания и установлена сосудистая этиология остеонекроза [4].
Послеоперационный режим включал в себя разгрузку сустава в течение 6 недель со дня операции, ходьбу с помощью костылей, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, запрещались бег и прыжки.Период восстановления трудоспособности составлял от 6 до 8 недель.
В процессе динамического наблюдения выполняли рентгенограммы, МРТ, клиническую оценку производили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Harris . Контрольные осмотры проводили в сроки 3, 6, 12 мес. после операции.
Результаты хирургического лечения изучены у всех пациентов в сроки от 1 до 3 лет. У 39 (70 %) пациентов отмечалось снижение болевого синдрома по ВАШ с 55 ± 4,4 до 30 ± 3,2 балла (по 100-балльной шкале), что, как мы предполагаем, связано со снижением внутрикостного давления в очаге некроза за счет декомпрессии и разгрузки сустава. Как правило, уровень болевого синдрома снижался в период, начиная со 2-й недели до 3-го месяца после операции и затем существенно не менялся. Нами не выявлено статистически достоверных отличий в уровне болевого синдрома по шкале ВАШ среди групп А и Б (p > 0,05). Среднее число баллов по шкале Harris у пациентов до операции составило 75 ± 5,1, в послеоперационном периоде – 83,4 ± 4,2 (у 35 (62,5 %) человек), что явилось положительным результатом вмешательств. У 21 (37,5 %) пациента наблюдалась отрицательная динамика, число баллов по шкале Harris составило 65,4 ± 4,4, отмечено прогрессирование коллапса. Причиной считаем позднюю диагностику остеонекроза и несвоевременное начало лечения. Из 21 пациента с отрицательным результатом 10 (47,6 %) имели «преколлаптическую» стадию остеонекроза. Эндопротезирование выполнено 6 (10,7%) пациентам, а ранее проведенное декомпрессивное вмешательство не повлияло на выбор бедренного компонента эндопротеза. Осложнений после операций декомпрессии головки бедра в обеих группах не выявлено.
По данным МРТ отек костного мозга в STIR(shorttauinversionrecovery) режиме, коррелировал с клинической симптоматикой и выраженностью болевого синдрома. В 31 (55,4 %) случае отмечено уменьшение отека костного мозга головки бедра через 6–12 мес. после декомпрессии. В остальных 25 (44,6 %) случаях отек сохранялся на прежнем уровне. В ряде случаев по данным МРТ отмечалось снижение выраженности синовита тазобедренного сустава после вмешательств, что положительно повлияло на клиническую симптоматику (р < 0,05).Анализ клинико-рентгенологических результатов лечения пациентов показал, что количество неудачных результатов в группе А было выше, чем в группе Б, где были использованы клеточные технологии (39,2 и 27,9 % соответственно).
Заключение
Результаты работы подтверждают безопасность и эффективность малоинвазивной декомпрессии очага некроза головки бедра на ранних стадиях заболевания. Разработанная методика имеет ряд преимуществ: она малотравматична, не сопровождается кровопотерей, не имеет осложнений и не затрудняет выполнение последующего эндопротезирования. Применение стимуляторов остеорегенерации (МСК, концентрата мононуклеарных клеток) создает лучшие предпосылки для регенерации костной ткани.
Литература
- Камалов, А. А. Стволовые клетки и их использование в современной клинической практике / А. А. Камалов, Д. А. Охоботов // Урология. – 2012. – № 5. – С. 105-
- Сергеев, В. С. Иммунологические свойства стромальных (мезенхимальных) стволовых клеток / В. С. Сергеев // Клеточные технологии. – 2005. – № 4. – P. 39-
- Мурзич А.Э. Новый метод хирургического лечения аваскулярного некроза головки бедра у взрослых: технические аспекты / Мурзич А.Э., Белецкий А.В. // Медицинские новости.-2017.- №12- С.30-34.
- Мурзич А.Э. Комплексный подход к выявлению этиологических факторов развития остеонекроза головки бедра/ А.Э. Мурзич, А.В. Белецкий, Л.В. Рубаник, Н.Н. Полещук //Сб. тез.докл. I международного конгресса ассоциации ревмооротопедов, Москва , 28-29 сентября 2017 г.- Воронеж , 2017 .- С. 32-34.
Информация об авторах:
Мурзич Александр Эдуардович, к.м.н., заведующий лабораторией патологии суставов и спортивной травмы. Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии (220024, ул. Кижеватова, 60/4, г. Минск, Республика Беларусь).
E-mail: mae77@list.ru. тел. +375 17 212 32 88, +375296811382.
Соколовский Олег Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией ортопедии и травматологии детского и подросткового возраста.Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии (220024, ул. Кижеватова, 60/4, г. Минск, Республика Беларусь).