Menu Close

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Т.А.КУЛЯБА1, Н.Н.КОРНИЛОВ1,2, П.М.МИХАЙЛОВА1, Г.Ю.БОВКИС1
1 ФГБУ «Российский Научно-Исследовательский Институт Травматологии и Ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Реферат
Несостоятельность разгибательного аппарата коленного сустава является абсолютным противопоказанием к эндопротезированию требуя хирургической коррекции или изменения тактики лечения пациента. Мы изучили результаты оперативного восстановления непрерывности разгибательного аппарата при первичной и ревизионной артропластике коленного сустава.
С 2006 по 2015 гг. в отделении патологии коленного сустава выполнено 25 операций у 24 пациентов: 5 при первичном эндопротезировании коленного сустава и 20 – при ревизионном. Показанием к операции были: повреждение связки надколенника у 15 пациентов, перелом надколенника – 5 больных, повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра – 3, другие -2 наблюдения. Использовали четыре хирургических методики: рамочную аллопластику (6 пациентов), аллопластику связки надколенника сухожильным трансплантатом с костными блоками (9 больных), пересадку комплекса аллотканей разгибательного аппарата – 7 и остеосинтез надколенника – 3 наблюдения.
Результаты лечения оценивали по данным клинического обследования, шкалам KSS и WOMAC у 18 пациентов и рентгенологически у 13 пациентов при среднем сроке наблюдения 44 месяца. Восстановление разгибательного аппарата привело к существенному снижению боли у 38,8% пациентов, стабилизации сустава у 83,3% больных, увеличению активного разгибания голени. Таким образом, восстановление разгибательного аппарата при эндопротезировании коленного сустава позволило существенно улучшить функцию сустава и опороспособность нижней конечности, тем не менее балльные оценки функции коленного сустава остаются низкими, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства.
Ключевые слова: повреждение разгибательного аппарата, эндопротезирование коленного сустава

SUMMARY
TREATMENT OF INSUFFICIENT JOINT EXTENSOR MECHANISM IN TOTAL KNEE REPLACEMENT
T.A.KULYABA1, N.N.KORNILOV 1,2, P.M.MIKHAILOVA 1, 

G.YU.BOVKIS 1
1 Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg
2 Mechnikov North-Western State Medical University St. Petersburg

Insufficiency of the knee joint extensor mechanism is the absolute contraindication for total knee arthroplasty. Therefore, it is necessary to restore the extensor mechanism before arthroplasty or to change the treatment approach. Purpose of the study – to evaluate the outcomes of surgical reconstruction of the knee joint extensor mechanism during primary or revision knee arthroplasty.Materials and methods. 25 reconstructions of extensor mechanisms (24 patients) were performed in the period from 2006 to 2015. Five procedures out of 25 were performed in primary TKA and 20 in revision TKA. Indications for extensor mechanism reconstruction were as follows: patellar tendon rupture in 15 cases (60,0%), fracture of patella in 5 cases (20,0%), quadriceps tendon rupture in 3 cases (12,0%) and other indications in 2 cases (8,0%). One of the following four techniques was used to restore the extensor mechanism: “Frame / Loop” allograft of patellar tendon in 6 cases (24,0%); bone – patellar tendon – bone allograft in 9 cases (36,0%); quadriceps tendon – patellapatellar tendon – bone allografts in 7 cases (28,0%); Weber’s internal fixation of patella in 3 cases (12,0%). Results. All patients were evaluated based on clinical examination, KSS and WOMAC scores (18 patients), and standard xrays (13 patients). The mean followup period in the present study was 44 months postoperatively. Reconstruction of the knee joint extensor mechanism resulted in a significant reduction of pain in 38.8% of patients, the knee stability was restored in 83,3% of patients and the active knee extension improved significantly in the vast majority of patients. Conclusion. Despite the objective improvement of the knee joint function after the reconstructions of extensor mechanism, the KSS and WOMAC evaluation scores remained low which should be taken into consideration during preoperative planning.

Введение
Несостоятельность разгибательного аппарата коленного сустава является абсолютным противопоказанием к эндопротезированию коленного сустава. Поэтому наличие данной патологии перед артропластикой, её возникновение в ходе операции или послеоперационном периоде требует хирургической коррекции или изменения тактики лечения пациента[1].
Наиболее частыми причинами несостоятельности разгибательного аппарата являются:

  • переломы надколенника – 1% больных после эндопротезирования коленного сустава [4].
  • повреждение связки надколенника – 0,17% – 1,4% [3].
  • разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра от 0,1% до 1,1%, [3].

По данным других авторов нарушение разгибательного аппарата встречается в 8% случаев осложнений после эндопротезирования коленного сустава [6]

Факторами риска развития данных осложнений являются:

  • мужской пол
  • индекс массы тела больше 30 кг/м2,
  • гонартроз на фоне системных заболеваний (диабет, РА, почечная недостаточность и др.)
  • длительное применение кортикостероидов или фторхинолонов,
  • острые травмы и повторная микротравматизация коленного сустава,
  • ранее выполненные артротомии,
  • коррекция выраженной деформации, применение вкладыша более 12 мм,

– асептический некроз при обширной обработке надколенника с целью денервации,

– нарушение кровоснабжения надколенника при протяжённом мягкотканном релизе,

  • выраженная контрактура коленного сустава,
  • технические ошибки при установке пателлярного компонента (медиальное положение, слишком большой размер, чрезмерная резекция надколенника.

В подходе к лечению повреждений разгибательного аппарата чаще всего отдается предпочтение хирургическому восстановлению его непрерывности, а консервативное лечение применяется для пожилых малоактивных больных и для пациентов не способных следовать длительному строгому послеоперационному протоколу. Консервативное лечение состоит в применении внешних фиксаторов с возможностью замыкания их при ходьбе.

Хирургическое лечение направлено на восстановление поврежденной структуры разгибательного аппарата.

При переломе надколенника в зависимости от типа перелома выбирают один из способов остеосинтеза и при нестабильности пателлярного компонента эндопротеза его меняют[7].

При повреждении связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы возможно примененить сухожильный шов по методикеScuderi или ее модификации по Cordivilla. Сухожильный шов не всегда позволяет достичь желаемых функционаьных результатов, поэтому все чаще для лечения данного вида повреждений применяют аллопластику либо всего разгибательного аппарата или пластику аллотрансплантатом сухожилия с одним или двумя костными фрагментами, что позволяет добиваться лучших функциональных результатов[2, 3, 5, 8].

Материалы и методы
В РНИИТО им. Р.Р.Вредена изучены результаты лечения 24 пациентов, которым в период с 2006 по 2015гг. было выполнено 25 операций восстановления разгибательного аппарата: в ходе первичного эндопротезирования в 5 случаях (20,0%), в ходе ревизионного эндопротезирования в 20 случаях (80,0%). Возраст пациентов составил от 25 до 71 года (в среднем – 59,5 лет), женщин было 20 (83,3%), мужчин 4 (16.7%).

Показанием к восстановлению разгибательного аппарата послужило в 15 (60,0%) наблюдениях повреждение связки надколенника, у 5 (20,0%)  пациентов перелом надколенника, в 3 (12,0%)  случаях повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра, в 1 (4,0%) случае – асептический некроз надколенника и в 1 (4,0%) случае – полное отсутствие надколенника после ранее выполненной некрэктомии в области коленного сустава.

Длявосстановление непрерывности разгибательно аппарата использованы рамочная аллопластика связки надколенника у 6 (24,0%) пациентов, аллопластика связки надколенника сухожильным трансплантатом с двумя костными блоками – 9 (36,0%) больных, пересадка комплекса аллотканей разгибательного аппарата – 7 (28,0%) и остеосинтез надколенника по Веберу – 3 (12,0%) наблюдения.

Оценка функционального состояния коленного сустава производилась на основании данных клинического обследования пациентов, а также с использованием оценочных бальных шкал KSS KneeScore и FunctionScore и шкалы WOMAC. При клиническом обследовании оценивали боль, стабильность, амплитуду движений в суставе. Для оценки положения компонентов эндопротеза и состояния аллотрансплантата использовали рентгенологическое исследование в трех стандартных проекциях и телерентгенограммы. Также на рентгенограммах оценивали степень сращения костных аллотрансплантатов.

Результаты
Клинические и функциональные результаты в изучены у 18 (75,0%) пациентов: у 4 (80,0%) после первичного эндопротезирования коленного сустава и  у 14 (77,8%) после ревизионных вмешательств.

Рентгенологические результаты изучены – у 13 (54,2%) пациентов: у 4 (80,0%) после первичного эндопротезирования коленного сустава и у 9 (%) после ревизионных вмешательств.

Клиническое обследование пациентов показало, что восстановление разгибательного аппарата и улучшение функции коленного сустава привело к существенному снижению болевого синдрома у 38,8% пациентов, не оказало существенного влияния на общую амплитуду движений или ограничение сгибания, однако существенно улучшило разгибание голени, что очень важно для функционального восстановления коленного сустава. До хирургического вмешательства дефицит активного разгибания голени в той или иной степени присутствовал у всех больных, после операции активное разгибание голени существенно улучшилось у подавляющего большинства оперированных, а у 6 (33,3%) пациентов было восстановлено полностью.

Несмотря на объективное улучшение функции коленного сустав после реконструкции разгибательного аппарата, балльные оценки по шкалам KSS KneeScore и FunctionScore и WOMAC оставались низкими и в подавляющем большинстве случаев показывали неудовлетворительные результаты (KSS KneeScore 61,1%, KSS FunctionScore 61,1%, WOMAC 66,7%).

Заключение
Уменьшение боли в послеоперационном периоде отмечали более трети пациентов (38,8%), у большинства больных (61,2%) она сохранялась.
Восстановление разгибательного аппарата не оказывало существенного влияния на среднюю амплитуду движений в коленном суставе и сгибание голени, но оно значительно улучшило активное разгибание голени, что крайне важно для функционального восстановления коленного сустава.
Реконструкция разгибательного аппарата позволила стабилизировать сустав у подавляющего числа пациентов (по нашим данным у 83,3% больных).
Несмотря на объективное улучшение ряда показателей, балльные оценки функции коленного сустава после операции оставались низкими, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства.

Литература

    1. Т.А.Куляба, Н.Н.Корнилов, П.М.Михайлова, Г.Ю.Бовкис Лечение несостоятельности разгибательного аппарата при первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2017; том 23, №2: 27-37.
    2. Brown N., Murray T., Sporer S.M., Wetters N., Berger R.A. Extensor Mechanism Allograft Reconstruction for Extensor Mechanism Failure Following Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg. Am. 2015; 97:279-83.
    3. Cadambi A., Engh G.A. Use of a semitendinosus tendon autogenous graft for rupture of the patellar ligament after total knee arthroplasty: A report of seven cases. J Bone Joint Surg. Am. 1992;74(7): 974-979.
    4. Chalidis B.E., Tsiridis E., Tragas A.A., Stavrou Z., Giannoudis P.V. Management of periprosthetic patellar fractures. A systematicreview of literature. Injury 2007; 38(6):714–724.
    5. Crossett L.S., Sinha R.K., Sechriest V.F., Rubash H.E.: Reconstruction of a ruptured patellar tendon with achilles tendon allograft following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. Am. 2002;84(8): 1354-1361.
    6. Cushner F., Agnelli G., FitzGerald G., Warwick D. Complications and functional outcomes after total hip arthroplasty and total knee arthroplasty: results from the Global Orthopaedic Registry (GLORY). Am. J Orthop. (Belle Mead NJ) 2010; 39(9 Suppl):22–28.
    7. Ortiguera C.J., Berry D.J. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84-A(4):532–540.
    8. Rand J.A., Morrey B.F., Bryan R.S. Patellar tendon rupture after total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989; 244:233-238.