С.Г.ГУСЕЙНОВА
НИИ медицинской реабилитации, Баку
XÜLASƏ
Tədqiqatın məqsədini yuxarı ətrafların travmatik neyropatiyaları olan xəstələrin reabilitasiyasında neyrofizioloji tədqiqatlarla (ENMQ, TMS, SSOP) monitorinqin informativliyini dəyərləndirmək təşkil etmişdir. Aparılmış kompleks neyrofizioloji tədqiqatların nəticələri göstərmişdir ki, sinir kötüklərinin travmatik zədələnmələri zamanı struktur-funksional pozuntular afferent və efferent sistemin təkcə periferik hissəsini deyil, həm də onun mərkəzi zəncirini – motor qabıq mərkəzlərini və piramid yolları, mərkəzi sensor yolları əhatə edir. Neyrofizioloji tədqiqatların travmatik neyropatiyalı xəstələrın reabilatasiyasının monitorinqində mühüm yer tutduğu müəyyənləşdirilmışdir.
SUMMARY
The aim of the study was to determine the informativity of neurophysio-logical techniques (ENMG, TMS, SSEP) as a means of monitoring neuroreabilitation in patients with traumatic neuropathy (TH) of upper limb nerves. Results of a complex neurophysiological research showed that the traumatic injuries of nervous trunks to lead to structurally functional changes not only in a segmentary and peripheral part of an afferent and efferent system, also in its central part – in motor bark and pyramidal ways, in the central sensor ways. Studies have found that neurophysiological techniques as ENMG, TMS, SSEP are important in neurophysiological monitoring in patients with traumatic neuropathy during rehabilitation.
Введение
Поражения периферических нервов и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре нейрореабилитационного контингента. Известно, что при лечении и реабилитации больных с травматическими нейропатиями (ТН) прежде всего, решается вопрос выбора тактики лечения: хирургического вмешательства или консервативного (реабилитационного) лечения. Наряду с этим, важное значение имеет контролирование в динамике за результатами лечения как после хирургического вмешательства, так и в процессе реабилитации, а также определение прогноза повреждения, которые осуществляются нейрофизиологическим мониторированием (НФМ). Нейрофизиологическое мониторирование процессов реабилитации, как в рамках фундаментальных исследований, так и в условиях практической медицины, стал доступным благодаря прогрессу высокоинформативной технологии. Под НФМ подразумевается наблюдение за состоянием нервной системы с помощью нейрофизиологических методов. С помощью анализа результатов НФМ можно контролировать не только эффективность лечения у больных с поражением центрального и периферического нейрона, так и изучать патогенез заболевания при этом, а также механизмы восстановления нарушенных функций [3, 5, 7]. Основными инструментами НФМ являются такие современные нейрофизиологические исследования, как электронейромио-графия (ЭНМГ), диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Эти исследования занимают важное место в прикладной нейрофизиологии.
Цель исследования
Исходя из этого нами было проведено исследование, целью которого являлось определение информативности нейрофизио-логических методик в качестве средства нейромониторинга у больных с травматическими нейропатиями нервов верхних конечностей, проходящих реабилитационное лечение с использованием высокоинтенсивной магнитной стимуляции.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 74 больных с повреждением периферических нервов и сплетений верхних конечностей. Наиболее часто встречаемым было поражение срединного нерва как изолированно, так и в сочетании с локтевым и лучевыми нервами. Пациентам проводились клинико-неврологическое и нейрофизиологические исследов-ния. Электронейромиографией определяли степень повреждения нервных стволов, а также состояние афферентного и эфферентного звеньев периферического нейромоторного аппарата. Диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) позволяла регистрировать вызванный моторный потенциал и оценить состояние нисходящего пирамидного тракта, а также объективизировать изменений, происходящих в центральной части нейромоторного аппарата. Состояние афферентного звена ЦНС изучали регистрацией ССВП со срединного нерва, являющегося чувствительным, объективным и неинвазивным методом. Все исследования проводились на момент поступления и по окончании лечения (перед выпиской из стационара).
Результаты
Клиническая картина повреждения нервных стволов складывалась из двигательных, чувствительных, вегетативно-сосудистых и трофических расстройств. Для определения степени повреждения нервных стволов пользовались классификацией S. Sunderland (1954) в дополнении Г.А. Акимова и соавт. (1992). Согласно этой классификации и по результатам собственных исследований выделяли следующие формы повреждения нервных стволов (рис.1): Нейроапраксия нервных стволов (32,2%) характеризовалось невыраженным снижением СПИ, амплитуды М-ответа. Анализ результатов ЭНМГ обследования показывает, что при повреждении нервных стволов по типу нейроапраксии выявляется два варианта ЭНМГ картины:
Рис.1. Распределение больных по степени тяжести повреждения нервных стволов.
- Нейроапраксия первого типа характеризуется преобладанием снижения СПИ (на 30% и более) над снижением величины М-потенциала;
- При нейроапарксии второго типа выявляется снижение амплитуды М-потенциала (на 50% и более) п9миелинопри незначительном изменении СПИ. Выявленный факт, вероятно, связан с преобладающим повреждением аксона или миелиновой оболочки нервного ствола. Так, в указанном выше первом случае нейроапраксии имеет место преимущественное страдание осевого цилиндра – аксона (аксонопатии), во втором случае – миелиновой оболочки (миелинопатия).
Для аксонотмезиса нервных стволов (29,2%) были характерны глубокое падение амплитуды М-потенциала, а также разной степени выраженности снижение СПИ (50% и более). При нейротмезисе нервных стволов (38,4%) выявлялось отсутствие М-ответа с денервированных мышц и отсутствие проводимости по поврежденным нервам.
Статистический анализ полученных данных показал, что наиболее выраженное изменение амплитуды кортикального вызванного моторного ответа (ВМО) было выявлено при поражении срединного нерва самостоятельно и в сочетании с локтевым нервом. Дальнейший анализ амплитуды ВМО в зависимости от уровня регистрации показал, что ее статистически выраженное снижение было выявлено только при регистрации с уровня плечевого сплетения (p<0,001). Наряду с этим привлекало внимание изменения таких временных показателей ВМО, как латентность и длительность (p<0,001). У обследованных больных выявлялось достоверное увеличение длительности ВМО, регистрируемых с разных уровней. Эти изменения, по видимому, связаны со снижением проводимости по кортикоспинальному тракту вследствие происходящих структурных изменений.
Проведен сравнительный анализ параметров ВМО, регистрированных с больных различными степенями поражения нервных стволов (срединного нерва). При таком анализе была выявлена корреляция между степенью повреждения нервного ствола и изменениями параметров ВМО.
При оценке ССВП был констатирован достоверное удлинение латентности N20 (субкортикальный) (p<0,001) , коркового потенциала P23 (p<0,05). Наряду с этим отмечалось удлинение межпикового интервала N9-N20 (p<0,001), а также ВЦАП (P14-N20), что обусловлено происходящими структурно-функциональными изменениями как в сегментарно-периферической части афферентных путей, в путях общей чувствительности спинного и головного мозга, так и в сенсорной коре.
Таким образом, результаты комплексного нейрофизиологического исследования показали, что травматические поражения нервных стволов приводить к структурно-функциональным изменениям не только в сегментарно-периферической части афферентной и эфферентной системы, также в ее центральной части – в моторной коре и пирамидных путях, в централных сенсорных путях. С учетом этого положения для более полного восстановления утраченных функций у больных с ТН мы решили воздействовать физическими факторами, в частности МС, как на периферическую часть нейромоторной системы, так и на ее центральные структуры.
У наблюдаемых больных МС проводилась по разным методикам в двух группах. Больные 1-й группы (34 больных) подвергались МС по класси-ческой методике с воздействием на пораженные нервно-мышечные струк-туры. Во 2-й группе (40 больных) МС проводили по многоуровневой методике, при которой воздействием были охвачены наряду с указанными структурами, проекции моторной коры противоположной пораженному нерву.
Применение высокоинтенсивной МС на разных этапах реабилитации у больных с ТН способствует регрессу двигательных, чувствительных, вегетативно-сосудистых и трофических расстройств, улучшению структурно-функционального состояния нейромоторного аппарата.Изучение состояния нейромоторного аппарата после лечения показало наличие положительной динамики в изучаемых нейрофизиологических показателях. Влияние МС на показатели М-ответа, в частности, его амплитуды, было статистически более значимой у больных 2-й группы (табл.1 и 2). МС оказывала выраженное действие на проводящие функции периферических нервов, что подтверждался достоверным нарастанием СПИ по моторным волокнам изучаемых нервов. Однако, статистический анализ показал, что наиболее выраженные изменения СПИ отмечалось у больных, получавших МС по многоуровневой (p<0,001).
МС оказывало положительное влияние не только на периферическую часть нейромоторного аппарата, также на его центральную часть. Влияние МС на центральную часть нейромоторного аппарата у больных 1-й группы было невыраженным. При этом выявлялось достоверное нарастание амплитуды ВМО только при регистрации с уровня плечевого сплетения в виде уменьшения латентности и длительности (p<0,001). У больных 2-й группы достоверное нарастание амплитуды ВМО (p<0,001) было отмечено со всех 3-х уровней (p<0,001). Положительные изменения выявлялись также в латентности во времени ЦМП (p<0,001), которые были статистически высоко значимыми у больных 2-й группы. Следует отметить, что положительная динамика амплитуды ВМО, а также ВЦМП было более выраженным при поражении срединного нерва самостоятельно, в сочетании с локтевым нервом, а также при поражении плечевого сплетения. Уменьшение ВЦМП указывает на улучшение кортико-спинальной проводимости.
Исследование проведения по центральным путям соматосенсорной чувствительности показалоотсутствие выраженной динамики показателей у больных 1-й группы. У больных, получавших многоуровневую МС, отмечалось тенденция к уменьшению латентности потенциалов N20 (p<0,001) и P23 (p<0,05). Наблюдалось также положительное влияние предлагаемой методики МС на времени центрального афферентного проведения (ЦАП), о чем свидетельствовал статистически достоверное снижение длительности интервалов N9-N20 (p<0,001), P14-N20 (p<0,05) .
Заключение
Таким образом, нейрофизиологические исследования как ТМС, ССВП, ЭНМГ занимают важное место в нейрофизиологическом мониторировании у больных с ТН. Эти методы являясь достаточно чувстви-тельными и информативными в обследовании у данной категории больных позволяют объективизировать состояние сегментарных и надсегментарных уровней эфферентных и афферентных путей, что имеет большое значение в разрешении важнейшей задачи современной нейрореабилитации – изучение возможности целенаправленного управления нейропластическими процесс-сами различными методиками реабилитации. В то же время результаты этих исследований служат основой для разработки основных концепций нейрореабилитации и нейрофизиологических основ восстановительного лечения.
Примечание: в числителе – показатели пораженной стороны; в знаменателе – показатели интактной стороны;
n – количество обследованных нервов;
р –показатели достоверности подсчитаны по сравнению с показателями исходного состояния: * – р < 0,05; ** -р < 0,01; *** – р < 0,001
Динамика ЭНМГ показателей по чувствительным волокнам под влиянием многоуровневой магнитной стимуляции (M±m).
Примечание: в числителе – показатели пораженной стороны; в знаменателе – показатели интактной стороны;
n – количество обследованных нервов;
р –показатели достоверности подсчитаны по сравнению с показателями исходного состояния: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001
Литература
- Акимова Г.А., Одинак М.А., Живолупов С.А. и соавт. Механизмы повреждений нервных стволов при огнестрельных ранениях конечностей // Воен. мед. Журн., 1993, N9, C.34-36.
- Акимов Г.А Шапкин В.И. Принципы и методы медицинской реабилитации больных с последствиями травм нервных стволов. Консервативное лечение заболеваний периферической нервной системы. Тез. докл. обл. науч.-практ. конф., 22-23 июня 1989г., Харьков, 1989. – С.3.
- Гусейнова С.Г. Нейрофизиологическое мониторирование в реабилитации больных с травматическими нейропатиями. Шестая научно -практичес кая конференция с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация». – Материалы конференции 22-23 ноября 2018 г. Санкт- Петербург.- С.59-60.
- Дружинина А.К., Михайлова В.А. Транскраниальная магнитная стимуляция – нейромодуляционный метод лечения эпилепсии. Шестая научно -практическая конференция с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация». – Материалы конференции 22-23 ноября 2018 г. Санкт- Петербург.- С.60-61.
- Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.,Савина М.В. Возможности нейрофизиологических методов в оценке локализации поражения нервной системы при нейроинфекциях у детей // Журнал инфектологии. – Том 2, № 2, 2010. – с.40-44.
- Мусаев А.В., Гусейнова С.Г., Мустафаева Э.Э. Высокоинтенсивная магнитная стимуляция в реабилитации больных с травматическими поражениями нервов верхних конечностей // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – N3. – С.3-8.
- Периферические нервы травма классификация – Peripheral nerve injury classification. https://ru.qwerty.wiki/wiki/Peripheral_nerve_injury_classification.