И.Ф.АХТЯМОВ1, П.С.АНДРЕЕВ2, А.П.СКВОРЦОВ2
1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.49
2 Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, 420064, г.Казань, Оренбургский тракт, д. 138
РЕЗЮМЕ
В отделениидетской травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы Минздрава Татарстана г. Казани находилось на лечении 28 пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренного сустава после консервативного лечения. У 12 пациентам с вывихом бедра производилась открытое вправление ВВБ, ротационная остеотомия таза по Солтеру с ДВО бедра, у 11 пациентов с подвывихом бедра ротационная двойная остеотомия таза с ДВО бедра. Ротационная остеотомия таза по Солтеру производилась у пациентов с АИ не более 30-320.При АИ более 320 производилась ротационная двойная остеотомия таза.
У 9 пациентов, без нарушения центрации головки бедра в вертлужной впадине, которым не требовалось низведение и ДВО остеотомии бедра, проводилось оперативное лечение в виде надацетабулярной остеотомии таза с иссечением трапециевидного костного клина без вмешательства на проксимальном отделе бедра.
Ключевые слова:диспластическая нестабильность тазобедренного сустава,восстановление стабильности тазобедренного сустава, ротационная остеотомия таза, ацетабулярный индекс (АИ), дети и подростки.
SUMMARY
TREATMENT OF DYSPLASTIC HIP INSTABILITY
I.F.AKHTYAMOV1, P.S.ANDREEV2, A.P.SKVORTSOV2
1 Kazan state medical University, 420012, Kazan, Butlerova str., 49
2 State Autonomous healthcare institution “Republican clinical hospital” Ministry of health, 420064, Kazan, Orenburgskiy trakt, 138
In the Department of pediatric traumatology and Orthopedics, NTC “WTO” was on treatment of 28 patients with dysplastic instability of the hip joint after conservative treatment. In 12 patients with hip dislocation, open reduction of BBB, rotational osteotomy of the pelvis along the Salter with femoral Feb was performed, in 11 patients with hip subluxation rotational double osteotomy of the pelvis with femoral Feb. Rotational osteotomy of the pelvis by Salter was performed in patients with AI no more than 30-320. If the AI was made more than 320 rotary double osteotomy of the pelvis.
In 9 patients, without compromising the centration of the femoral head in the acetabulum, which is not required reducing and DVO osteotomy of the femur was carried out surgical treatment in the form of neducational pelvic osteotomy with trapezoidal resection of the bone wedge without the intervention proksimalna on the part of the hip.
Key words: developmental instability of the hip joint, detorsion-varus osteotomy (DVO), restoring stability of the hip joint rotational osteotomy of the pelvis, the acetabular index (AI), children and adolescents.
Актуальность проблемы
Диспластическая нестабильность тазобедренного сустава и крайняя степень её выраженности в виде вывиха головки бедра одно из наиболее частых и тяжелых врожденных поражений ОДА у детей младшего возраста.
Функциональное вправление не гарантирует формирования правильности биомеханических взаимоотношений в суставе, в большинстве случаев проявляется недоразвитием вертлужной впадины и сопровождается дистрофическими нарушениями с развитием диспластического коксартроза, приводящего к инвалидизации в молодом возрасте (Поздникин Ю.И., Камоско М.М., 2005г, 2009 г.) или формированием подвывиха и вывиха бедра. О значимости вертлужного компонента в лечении нестабильности ТБС у детей указывают детские ортопеды, а взрослые ортопеды при эндопротезировании у взрослых. Применяемые способы оперативной коррекции вертлужного компонента предполагают различные виды ацетабулопластики и остеотомий таза в виде периацетабулярной остеотомии таза по Солтеру. В настоящее время предпочтение отдается вариантам двойных (подвздошно-седалищная, подвздошно-лонная) и тройных остеотомий таза. Большинство ортопедов предлагает производит коррекцию тазового компонента в виде ротации и смещения его кнутри.
Хирургическая коррекция тазового компонента сопровождается смещением точек 2-х суставных мышц и сопровождается компрессией в суставе, что требует укорачивающей остеотомии бедра с иссечением костного фрагмента из подвертельной области бедра.
У ряда пациентов при наличии недоразвития вертлужной впадины и при отсутствии децентрации головки бедра и пространственной ориентации в виде изменения ШДУ и АТ, вмешательство на бедренном компоненте нежелательно
Цель исследования провести оценку эффективности коррекции вертлужной впадины без вмешательства на бедренном компоненте при дисплазии у детей младшего возраста.
Материал и методы исследования.
В отделениидетской травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы МЗ Татарстана (г. Казан) находилось на лечении 28 пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренного сустава после консервативного лечения. У 12 больным с вывихом бедра производилась открытое вправление ВВБ, ротационная остеотомия таза по Солтеру с ДВО бедра, у 11 пациентов с подвывихом бедра ротационная двойная остеотомия таза с ДВО бедра. Ротационная остеотомия таза по Солтеру производилась у пациентов с АИ не более 30-320.При АИ более 320 производилась ротационная двойная ил тройная остеотомия таза.
У 9 пациентов, без нарушения центрации головки бедра в вертлужной впадине, которым не требовалось низведение и ДВО бедра, проводилось оперативное лечение в виде надацетабулярной остеотомии таза с иссечением трапецевидного костного клина без вмешательства на проксимальном отделе бедра.
В основе способа оперативного вмешательства лежит создание декомпрессии тазобедренного сустава путем иссечения трапецевидного клина из надвертлужной области с использованием его для фиксации достигнутой коррекции дистального фрагмента подвздошной кости после периацетабулярной остеотомии таза.
Оперативное вмешательство производят из разреза от передневерхней ости подвздошной кости в направлении большого вертела бедра между напрягателем широкой фасции бедра и передней порции среднеягодичной мышцы поднадкостнично выделяют перешеек подвздошной кости.
Рис. 1. Рис. 2. Рис. 3.
Под углом равном дефициту АИ от переднего края вертлужной впадины, отступя от её края вверх на 1 см. спереди назад, снаружи кнутри (Рис. 1.) производят надацетабулярную остеотомию таза 4 до нижне-заднего края седалищной вырезки. Производят ротационный маневр дистального фрагмента подвздошной кости до полного покрытия головки бедренной кости. Определяют величину дефекта высоты по передненаружному краю подвздошной кости.
Производят вторую остеотомию 6 проксимального фрагмента 1 подвздошной кости (Рис. 2.) с формированием трапециевидного клина 7 с вершиной от переднего края подвздошной кости высотой заднего отдела на величину дефекта после ротационного маневра. Костный клин 7 удаляют. После иссечения костного клина дистальный фрагмент таза разворачивают книзу и кнаружи на необходимую величину, смещают краниально и фиксируют достигнутое положение костным клином введением в надвертлужной области (Рис. 3.) в промежуток между фрагментами, предварительно развернув его в горизонтальной плоскости, так что основание пришлось над вертлужной впадиной, а вершина была обращена к седалищной вырезке.Применение данного способа исключает забор трансплантата для удержания достигнутой коррекции положения вертлужной впадины, сохраняя её форму, не деформирует тазовое кольцо, что значительно улучшает биомеханические параметры сустава и снижает компрессию Оценка развития элементов сустава изучена в динамике от 1 года до 7 лет по клиническим симптомам и рентгенологическим признакам, характеризующим развитие ТБС.
Результаты
У 21 пациента получены хорошие и отличные результаты. У 8 пациентов отдаленные результаты оценены как удовлетворительные. У 3 пациентов с маргинальными вывихами выявлены признаки ходролиза ацетабулярного хряща и у 5 пациентов на отдаленных сроках выявлены ранние проявления коксартроза в виде умеренного субхондрального склероза с незначительными клиническими проявлениями Причиной развития указанных осложнений мы считаем значительное низведение дистального фрагмента таза приводящее к деформации тазового кольца с созданием компрессии в тазобедренном суставе. У всех пациентов с односторонними вывихами бедра выявлялось нарушении конфигурации тазового кольца.
С применением предложенного нами способа проведено оперативное вмешательство у 9 пациентов с дисплазией различной степени тяжести. У всех пациентов получены положительные результаты.
Клинический пример:
П-нт Ш. 3 года.
Диагноз: Дисплазия левого тазобедренного сустава. АИ 42*
Операция Двойная остеотомия(подвздошно-лобковая) таза с иссечением трапециевидного клина
Рис. 4 Рентгенография Ш. 3 года, и/б 4152 (до операции)
Рис. 5 Рис. 6
Рентгенограммы Ш. В 3 года, Рентгенограммы Ш. В 4 г.
Отдаленный результат
через 3 м-ца после операции через 1 год после операции
Рис 7. Функциональный результат через 1 год после операции.
Литератруа
- Клинические рекомендации. Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста. Под ред. академика РАН С.П. Миронова, Москва «ГЭОТАР-Медицина» 2017 г. – С 53-64
- Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический коксартроз у детей и подростков. – Санкт Петербург.-2010 г.с. 136-140.
- Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза. Автореф. дисс…. докт. мед.наук. – СПб, 2007. – 30 с.
- Поздникин Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном вывихе бедра у детей: Автореф. дисс…. докт. мед.наук. Казань, 1983. – 36 с.
- Поздникин И.Ю. Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра. Автореф. дисс…. канд.мед. наук. – СПб, 2006. – 25 с.
- Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. – Спб, 1999. – С. 20-28.
- Salter R.B., Dubos JP: The first fifteen yearsґ personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip.// Orthop.- 1974.-98:72-103.
- Wedge J.H., Wasylenko M.J. The natural history of congenital disease of the hip //J. Bone Joint Surg. – 1979. – 61 Br: 334-8.10.
Андреев Петр Степанович – кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения республики Татарстан,тел. (843) 231-20-44, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Ахтямов Ильдар Фуатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. (8-905-315-01-50), e-mail: yalta60@mail.ru
Скворцов Алексей Петрович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела ГАУЗ РКБ МЗ РТ, тел.(843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler
Andreev Petr Stepanovich – candidate of medical Sciences, head of traumatological and orthopedic (children’s) Department of GAUZ “Republican clinical hospital of the Ministry of health of the Republic of Tatarstan, tel. (843) 231-20-44, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Akhtyamov Ildar Fuatovich – doctor of medical Sciences, Professor, head of the Department of traumatology, orthopedics and surgery of extreme conditions, tel. (8-905-315-01-50), e-mail: yalta 60@mail.ru
Skvortsov Aleksey Petrovich – doctor of medical Sciences, chief researcher of the research Department of GAUZ RKB MZ RT, tel. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler