DAXİL OLUB 25.03.2019. Səh. 46-56
А.В.ЗАРОВСКАЯ, Л.А.ПАШКЕВИЧ, А.И.ВОРОНОВИЧ, М.Т.МОХАММАДИ, Ю.В.ОСИПОВ
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», г. Минск, Республика Беларусь,\\\\\
* Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации», пос. Городище, Республика Беларусь
РЕЗЮМЕ
Одним из наиболее частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава является нестабильность компонентов протеза, что приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства. С целью выяснения состояния переферического кровотока оперированной конечности при развившейся нестабильности нами обследовано 57 пациентов в возрасте 30-75 лет в динамике лечения: до РЭТС, через семь дней,три месяца, шесть месяцев и один год после РЭТС. Выявлены различия степени изменений в магистральных артериях и венах оперированной конечности, которые коррелируют со степенью выраженности нестабильности компонентов эндопротеза. Пришли к выводу, что данные ультразвукового исследования сосудов необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий после ревизионного эндопротезировая тазобедренного сустава.
XÜLASƏ
BUD-ÇANAĞ OYNAĞININ PATOLOGİYASI OLAN XƏSTƏLƏRDƏ PERİFERİK QAN AXIMININ XÜSUSİYYƏTLƏRİ
A.V.ZAROVSKAYA, L.A.PAŞKEVİÇ, A.İ.VORONOVIÇ, M.T.MOHAMMADI, Y.V.OSİPOV
“Respublika Elmi-Praktik Travmatologiya və Ortopediya Mərkəzi” Dövlət Müəssisəsi, Minsk, Belarus Respublikası.
Bud-çanaq artroplastikasının ən çox rast gəlinən ağırlaşmalarından biri protezin komponentlərinin qeyri-sabitliyidir ki, bu da təkrar cərrahi müdaxiləyə ehtiyac yaradır. İnkişaf etmiş qeyri-sabitlik ilə əməliyyat olunan ətrafın periferik qan axınının vəziyyətini müəyyən etmək üçün müalicə kursunda 30-75 yaşlı 57 xəstəni müayinə etdik: bud-çanağ oynağının revizyon endoprotezləşmə əməliyyatından-dən əvvəl və yeddi gün, üç ay, altı ay və bir ildən sonra. Əməliyyat olunan ətrafın əsas arteriya və venalarında dəyişikliklərin dərəcəsində fərqlər aşkar edilmişdir ki, bu da endoprotez komponentlərinin qeyri-sabitlik dərəcəsi ilə əlaqələndirilir. Nəticə:- bud-çanaq oynağının reviziyon artroplastikasından sonra reabilitasiya tədbirləri aparılarkən damarların ultrasəs müayinəsinin məlumatları nəzərə alınmalıdır.
SUMMARY
Characteristics of peripheral blood flow in patients with pathology of the hip joint
A.V.ZAROVSKAYA, L.A.PASHKEVICH, A.I.VORONOVICH, M.T.MOHAMMADI, Y.V.OSIPOV
State Institution “Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics”, Minsk, Republic of Belarus.
One of the most common complications of hip replacement is the instability of the components of the prosthesis, which leads to the need for repeated surgery.In order to clarify the state of the peripheral blood flow of the operated limb with the developed instability, we examined 57 patients aged 30-75 years in the dynamics of treatment: before RTS, seven days, three months, six months and one year after RTS. Differences in the degree of changes in the main arteries and veins of the operated limb, which correlate with the degree of instability of the components of the endoprosthesis, were revealed. We came to the conclusion that the data of ultrasound examination of vessels should be taken into account when carrying out rehabilitation measures after revision hip replacement.
Количество операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) в мире возрастает с каждым годом [1, 2]. Однако данная операция не всегда приводит к положительным результатам. Осложнения составляют 3–23% от всех случаев ТЭТС [6, 7, 12,13]. Это приводит к росту ревизионных операций по замене тазобедренного сустава (РТЭТС). Так, по данным публикаций, процент ревизионных операций тазобедренного сустава в США составляет 15% от общего числа эндопротезирований, в Европе – 20%, в Скандинавских странах количество ревизионных операций составляет 8–9% [1]. По данным регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р.Вредена Минздрава России, г. Санкт-Петербург, доля ревизий от общего числа операций ТЭТС колеблется от 13% до 33%. При этом, также растет абсолютное число пациентов, подвергшихся неоднократным ревизиям, с тяжелыми дефектами костей, образующих тазобедренный сустав [4, 5].
Наиболее распространенными причинами операции по замене эндопротеза тазобедренного сустава являются: перипротезная инфекция (45-64%), имеющая, как правило, комплексную природу, а также асептическое расшатывание эндопротезов (19-28%) [5].
Одним из факторов развития инфекционных осложнений считается наличие воспалительных заболеваний сосудов нижних конечностей [6]. Гематомы после ТЭТС наблюдаются в 0,8-4,1%, что в свою очередь нарушает венозный отток, способствует стазу крови [10], создает предпосылки к возникновению ранних инфекционных осложнений [7].
При анализе сопутствующей патологии найдены значимые корреляции между наличием хронических заболеваний и РТЭТС. У пациентов с послеоперационными РТЭТС отмечена более высокая частота сахарного диабета 2-го типа, избыточной массы тела и ожирения, заболеваний нервной системы, болезней печени, сосудов нижних конечностей, анемии и другой патологии. Так, риск несостоятельности эндопротеза в послеоперационном периоде увеличен в 4,3 раза при наличии сахарного диабета 2-го типа, в 2,0 раза – при ожирении или избыточной массе тела, в 2,9 раза – при заболеваниях вен нижних конечностей. Данные заболевания являются факторами риска ранней несостоятельности эндопротеза, и их наличие следует учитывать на этапе планирования операций по артропластике [8]. Деваскуляризация кости при эндопротезировании также может способствовать возникновению инфекционного осложнения [9].
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей по данным разных источников выявлялись в 6,4-22,2% случаев, причем у половины пациентов они протекали бессимптомно [10, 11]. Наибольшему риску тромбообразования подвержены пациенты с наличием хронических сопутствующих заболеваний (в том числе сахарный диабет, ожирение, варикозное расширение подкожных вен, ПТФСМ). При проведении ревизионного эндопротезирования наличие воспалительной реакции, длительность и кратность вмешательства, значительная кровопотеря и применения цементного способа фиксации имплантата повышают риск развития тромбоэмболических осложнений [9, 11]. Тромбоэмболия легочной артерии после РТЭТС выявляется в 0,31-1,4% случаев и также является серьезным осложнением [13].
Таким образом, нарушения периферического кровотока в нижних конечностях, часто в совокупности с хроническими заболеваниями, могут приводить к серьезным сосудистым осложнениям, способствовать возникновению нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава, и, следовательно, требуют дальнейшего изучения изменений регионарного кровотока при данной патологии.
Цель – оценка состояния артерий и вен нижних конечностей у пациентов с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.
Материал и методы исследования
Выполнено и проанализировано цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) сосудов таза и НК (aa. Etvv. Iliacacommunis, iliacaexterna, iliacainterna, femoralis, femorissuperficialis, profundafemoris,a.circumflexaеfemorislateralis, aa. Etvv. opliteal, tibialisanterior, dorsalispedis, tibialisposterior) у 57 пациентов в возрасте 30-75 лет в динамике лечения: до РЭТС, через 7 дней, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после РЭТС.
ЦДС проводили конвексным датчиком С 5-2 мГц и линейным датчиком L 12-3 мГц с помощью ультразвукового сканера EnVisorCHD (Philips, США) в стандартных точках исследования. Оценивали состояние стенок артерий и вен. Рассчитывали максимальную (Vmax см/с), среднюю (Vmed) и минимальную (Vmin) линейные скорости кровотока при исследовании артерий и максимальную cистолическую скорость кровотока (V, см/с) при исследовании вен, пульсационный индекс (PI), диаметр сосудов (D, мм), учитывалась форма спектрограмм. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.
Результаты исследований и их обсуждение
Была выявлена неоднозначная картина изменений магистральных сосудов таза и НК, в зависимости от клинико-рентгенологической картины нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава (НЭТС).
В группе пациентов с незначительной НЭТС (23 пациента) в 3 случаях наблюдали начальные атеросклеротические изменения стенки магистральных артерий, которые проявлялись уплотнением и наличием единичных пристеночных атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет артерий на 10-20%. В предоперационном периоде у одного пациента из данной группы был обнаружен застарелый тромбоз v.poplitea, vv. Tibialisposterior в интактной НК, который не прогрессировал в послеоперационных периодах наблюдения за этим пациентом. У одной пациентки в период 7 дней после РЭТС развился тромбоз v. Tibialisposterior и v.poplitea в оперированной НК. К 6 месяцам наблюдения у данной пациентки произошла полная реканализация глубоких вен. У остальных пациентов с незначительной НЭТС сопутствующих нарушений со стороны венозной системы НК выявлено не было. В предоперационном периоде у 14 из 23 пациентов с незначительной НЭТС наблюдали функциональное повышение Vmax на стороне заинтересованной НК преимущественно в а.iliaca externa, а.iliaca interna, в среднем на 20%, по сравнению с контролем и интактной НК. Vmax составляла 109-155 см/с (норма 75-90 см/с); PI и диаметр данных артерий незначительно отличались от нормы. Допплерографические параметры а.iliaca communis, а.femoralis, а. femoris superficialis, а.profunda femoris, a.poplitea, tibialisanterior, dorsalispedis, tibialisposterior находились в пределах контрольных значений в правой и левой НК. Через 7 дней после РЭТС у всех пациентов данной группы отмечали функциональное повышение Vmax по a. Iliaca communis, a.iliaca externa, a.iliaca interna, а.femoralis и а.profunda femoris оперированной конечности на 12-25%, по сравнению с предоперационным уровнем. В период 3 месяцев после РЭТС Vmax возвращалась к дооперационному уровню. В период 6 месяцев и 1 год после РЭТС у пациентов с незначительной НЭТС допплерографические параметры магистральных артерий таза и НК находились в пределах контрольных значений.
Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о наличии незначительного функционального спазма а.iliaca externa, а.iliaca interna a. Iliaca communis, a.iliaca externa, a.iliaca interna, а.femoralis и а.profunda femoris оперированной НК в дооперационном периоде и периоде ранней МР у пациентов с незначительной НЭТС. Начальные атеросклеротические изменения стенок артерий наблюдали у 13% пациентов этой группы. Вероятность развития флеботромбоза после РЭТС составила 4,3%.
Атеросклеротические изменения стенок магистральных артерий имелись у 8 из 27 пациентов с умеренной НЭТС (30%), при этом, в одном случае наблюдали гемодинамически значимый стеноз (60-80%) aa. Tibialisposterior, гемодинамически незначимый стеноз (20-40%) остальных исследованных артерий в НК. У 7 пациентов наблюдали гемодинамически незначимый стеноз (20-40%) артерий НК. Застарелый флеботромбоз глубоких вен в предоперационном периоде был выявлен у 6 (22%) пациентов с умеренной НЭТС, причем у 4 из них – на стороне заинтересованной НК. У одного пациента из данной группы в первую неделю после РЭТС был выявлен свежий тромбоз задних большеберцовых вен в неоперированной НК, однако через 1 месяц после операции наблюдали их полную реканализацию. Функциональное повышение Vmax на 20-40% по сравнению с нормой в a. Iliaca communis, a. Iliaca externa, a.iliaca interna больной НК (до 113—133 см/с) имелось у 17 пациентов с умеренной НЭТС в дооперационном периоде. У 6 пациентов Vmax была повышена в a. Femoralis на 35%, по сравнению с контролем, и составляла в среднем 136 см/с (контроль 80-90 см/с), венозный отток не затруднен. У 10 пациентов – допплерографические параметры a.femoralis, a.femoris superficialis, a.profunda femoris, a.poplitea больной и интактной конечностей находились в пределах контрольных значений. Диаметр исследованных артерий незначительно отличался от нормы, PI был снижен на 27% в а.iliaca interna. Через 7 дней после проведения РЭТС у всех пациентов с умеренной НЭТС в a. Iliaca communis, iliaca externa, iliaca interna больной НК Vmax повышалась на 5-20%, по сравнению с дооперационным уровнем и составляла 135—153 см/с, при этом PI снижался на 17-32%. Также отмечали повышение Vmax на 32%, по сравнению с контролем в a.femoralis, и на 55% – у 7 пациентов в a.profunda femoris. PI снижался на 20-60% в a.profunda femoris и a.circumflexaе femoris lateralis у всех пациентов. Допплерографические параметры менялись незначительно, по сравнению с дооперационным уровнем в a.femoris superficialis и a.poplitea. В период 3 месяца после РЭТС у 8 пациентов с умеренной НЭТС сохранялось функциональное повышение Vmax в a. Iliaca communis, iliaca externa, iliaca interna на оперированной НК до 116-191 см/с. Допплерографические параметры менялись незначительно, по сравнению с контролем в a.femoralis, a.profunda femoris, a.femoris superficialis и a.poplitea. Венозный отток не был затруднен. В периоды 6 месяцев и 1 год после РЭТС у всех пациентов данной группы сохранялось повышение Vmax в а.iliaca externa, а.iliaca interna оперированной НК до 122-136 см/с, что на 30-45% выше контрольных значений, при нормальных значениях диаметра, RI и PI и свидетельствовало об умеренном функциональном повышении тонуса артерий. Также, имелась тенденция к повышению Vmax в a.femoralis на 20%, по сравнению с контролем. Допплерографические параметры находились в пределах контрольных значений в а.iliacacommunis, a.profunda femoris, a.femoris superficialis и a.poplitea, a.tibialisposterior, a.tibialisanterior, a.dorsalispedis. Полученные результаты свидетельствовали о наличии атеросклеротических изменений стенок магистральных артерий у 30%, наличия патологии вен нижних конечностей у 22%, риска развития флеботромбоза у 3,7%, выраженного функционального спазма сосудов – у 63% пациентов сумеренной НЭТС.
Атеросклеротические изменения стенок (уплотнение, утолщение, кальциноз) гемодинамически незначимый стеноз (20-40%) артерий наблюдали у всех обследованных пациентов с выраженной НЭТС. Функциональное повышение тонуса a. Iliaca communis, a. Iliaca externa, a.iliaca interna наблюдали у 7 пациентов с выраженной НЭТС в дооперационном периоде, при этом, Vmax больной НК была повышена на 30-50%, по сравнению с нормой в и составляла 135-155 см/с. Дополнительно, у 3 пациентов Vmax была повышена на 40%, по сравнению с контролем в a.femoralis. У всех пациентов имело место снижение RI и PI, а также уменьшение диаметра спазмированной артерии на 10%, по сравнению с контролем. Через 7 дней после РЭТС у всех пациентов данной группы наблюдали повышение Vmax в a. Iliaca communis, a. Iliaca externa, a.iliaca interna, a.femoralis больной НК на 40-60%, по сравнению с контролем, которое сохранялось и через 3 месяца после операции. В периоды 6 месяцев и 1 год после РЭТС также наблюдали повышение Vmax в артериях таза и бедра оперированной НК на 20-50%, по сравнению с контролем. Нарушений венозного оттока в данной группе пациентов выявлено не было.
Выводы
1.Атеросклеротические изменения стенок магистральных артерий выявлены у 13% пациентов с легкой НЭТС, у 30% пациентов у умеренной НЭТС и у 100% пациентов с выраженной НЭТС. Посттромбофлебитические изменения стенок глубоких вен нижних конечностей обнаружены 12,3% пациентов после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, риск развития свежего тромбоза глубоких вен после РЭТС колебался от 3,7 до 4,3%.
- Функциональное повышение тонуса сосудов таза и нижних конечностей до ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава наблюдали у 60-63% пациентов с легкой, умеренной и выраженной клинико-рентгенологической картиной нестабильности эндопротеза. В раннем послеоперационном периоде повышенный тонус магистральных артерий таза и бедра у данных пациентов сохранялся.
- В позднем реабилитационном периоде сохранялось умеренное функциональное повышение тонуса артерийтаза и бедрау всех пациентов с умеренной и выраженной клинико-рентгенологической картиной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава, при незначительной нестабильности допплерографические параметры магистральных артерий таза и нижних конечностей находились в пределах контрольных значений.
- Данные ультразвуковых исследований сосудов необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий у пациентов после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Литература
- Paprosky W.G. Revision Total Hip Arthroplasty. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000. P. 80.
- Мурылев, В.Ю./ Ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава / В.Ю. Мурылев, Н.В. Петров, Л.Л. Силин, Я.А. Рукин, П.М. Елизаров, А.Д. Калашник// Кафедра травматологии и ортопедии − №1, 2012. –С.20-25.
- Тихилов, Р.М. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007–2012 гг./ Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Черный А.Ж., Муравьева Ю.В., Гончаров М.Ю. // Травматология и ортопедия России.− 2013.− № 3.− С. 167-
- Тихилов, Р.М. Современные тенденции в ортопедии: ревизии вертлужного и бедренного компонентов/ Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Цыбин А.В., Сементковский А.В., Карпухин А.С., Башинский О.А. // Травматология и ортопедия России.− 2012. −№ 4. – С. 5-
- Тихилов, Р.М. Структура ранних ревизий эндопротезирования тазобедренного сустава /Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко, З.А. Тотоев, Лю Бо, С.С. Билык//Травматология и ортопедия России. −№ 2. (72) – С. 5-13.
- Дорофеев, Ю.Л. Возможности прогноза инфекционных осложнений хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава./Ю.Л. Дорофеев, А.Ф. Калимуллина, Д.А. Пташников, С.А. Линник, А.Н. Ткаченко, О.С. Жаровских//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. − №3, Т.7. – 2014. – С. 269-278.
- Bremer, A.K. Softtissue changes in hip abductor muscles and tendons after total hip replacement: Comparison between the direct anterior and the transgluteal approaches/ A.K. Bremer, F. Kalberer, C.W.A. Pfirrmann, C.Dora // J. Bone Joint Surg.− 2011. – 93-B, 7. – P 886-889.
- Прохоренко, В.М. Сопутствующие заболевания у пациентов с ревизионным эндопротезироваанием тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко, М.Ж. Азизов, Х.Х. Шакиров // ACTABIOMEDICASCIENTIFICA.− − Том 2, № 5. – С.136-140.
- Brookes, M. Circulatory depression in bone after acrylic implantation/ M. Brookes, S.C. Gallanaugh //Clin. Orthop. Relat. Res. – V.107. – 1975. – P. 274-276.
- Кузьмин, И.И. Тромбэмболические осложнения при эндопротезировании тазобедренных суставов/И.И. Кузьмин, И.Ф. Ахтямов, В.А. Сорокин// Гений ортопедии.− №4. – 2004. – С.63-68.
- Ахтямов, И.Ф./Эффективность электронейростимуляции как метода профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. /И.Ф. Ахтямов, Б.Г. Зиатдинов, Т.А. Кильметов, Г.Г. Гарифуллов//Практическая медицина.−№8, Т. 109.−2017.−С.29-35.
- Шестерня, Н.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях /Н.А. Шестерня, А. Ф. Лазарев, С.В. Иванников, Т.А. Жарова , Э.И. Солод, А.-М. Абдул// Практическая медицина.−№1, Т. 17.− 2016. – С.30-35.
- Слободской, А.Б. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава/ А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, А.Г. Лежнев// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. −№3.− 2011. – С.59-63.
E–mail: pashkevichla@mail.ru
Tel: +375296789583 Пашкевич Людмила Антоновна.
Resenzent Prof. Makareviç S.V.