DAXİL OLUB 08.09.2021. Səh. 3-12
CƏLILOV T.Y.
ET Travmatologiya və Ortopediya İnstitutu, Bakı
Açar sözlər: skolioz, agir scolioz, cərrahi mualicə, transpedikulyar vidalar, gövs ayagcigi yivlari, arxa spinal giriş, torsiya, modifikasiya olunmuş arxa spinal giriş.
SUMMARY
Modification of the posterior access to the spine in surgery for severe scoliosis.
T.Y.Jalilov
Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Baku
This report presents the results of surgical correction of scoliosis in 25 patients. The age of patients was 11-32 years, the magnitude of the deformity was in the range of 70-140 ° Cobb. All patients underwent posterior correction of the scoliotic arch with a transpedicular system. A modified rear access was used, the essence of which was to divide the muscles by time and to install screws with correction in the concave part of the deformation and on the convex side. After correction with one rod on the concave side, access to the apex of the curvature from the convex side and dissection of the muscles on this side became possible. The modification not only facilitates the approach to the convex side of the arc in severe scoliosis, but also reduces the time of contact with the air of the muscles on the convex side, thereby reducing the likelihood of infection of the wound. Applying this technique, all patients managed to mount screws on the convex side, the average duration of the operation was 3.5-4 hours, blood loss 150-160ml.
Key words: Scoliosis, severe scoliosis, surgical treatment, pedicle screws, posterior spinal approach, rotation, modifier posterior spinal approach.
РЕЗЮМЕ
Модификация заднего доступа к позвоночнику в хирургии тяжелых сколиозов
T.Я.Джалилов
НИИ Травматологии и Ортопедии, г. Баку
В данном сообщении приводятся результаты хирургической коррекции сколиоза 25 больных. Возраст больных был 11-32 лет, величина деформации была в пределах 70-140° по Коббу. Всем больным проводилась задняя коррекция сколиотической дуги транспедикулярной системой. Был применен модифицированный задний доступ, суть которого заключалась в разделении по времени диссекции мышц и монтажа винтов с коррекцией в вогнутой части деформации и с выпуклой стороны. После коррекции одним стрежнем с вогнутой стороны, становился возможным доступ к вершине искривления с выпуклой стороны и диссекция мышц на этой стороне. Модификация не только улегчает подход к выпуклой стороне дуги при тяжелых сколиозах, но и уменьшает время контакта с воздухом мышц на выпуклой стороне, тем самым уменьшая вероятность инфицирования раны. Применив данную технику, у всех больных удалось вмонтировать винты на выпуклой стороне, средняя длительность операции составила 3,5-4 часа, кровопотеря 150-160мл.
Ключевые слова: Сколиоз, тяжелые сколиозы, хирургическое лечение, транпедикулярные винты, задний спинальный доступ, торсия, модифицированный задний спинальный доступ.
Dunya elmi mərkəzlərində, skoliotik deformasiyanin etioloji faktorlari ilə bagli fundamental tətgigatlarin sayinda azalma templəri izlənilir. Gəbul olunmuş mulicə taktikasinin tibb müəssisələri tərəfindən pozulmasi, agir deformasiyalarin aktualligini saxlayan faktorlardandir. Agir skoliozlarin cərrahi əməliyyatlari texniki cətinliyi, risk səviyəsi, və bir sira faktorlara görə fərglənir.
Onurga sutununun muxtəlif hissələrində olan müxtəlif patologiyalara görə fərgli cərrahi girişlər mövcutdur. Bunlardan arxa spinal,paraspinal, retroperitoneal, transperitoneal və endoskopik, ön və lateral transtorakal girişlər mövcutdur.
Hal-hazirki məlumatda arxa spinal girişin modifikasiyasindan söz acacagiq. Ortopedlərin cərrahi girişlərlə əlagədar tez-tez muraciət etdikləri “Surgical Exposures in Ortopaedics, Anatomic Approach” atlasinda, arxa spinal girişin tasviri yer alib. Bu girişi edərkən spinos cixintilar uzarindən dəri kəsiyi aparilir, fassiya kəsilərək sagdan və soldan paraspinal əzələlər subperiostal disseksiya olunur və yalniz ondan sonra hər hansi bir implant və ya sumuk komponentində manipulyasiya aparilirmasi tövsiyyə olunur [1].
Xarici ədəbiyyatda agir 70° –dən yuxari olan skoliozlari birinci mərhələdə ön transtorakal diskektomiyalardan və ikinci mərhələ kimi arxa girişlə ayagcig yivləri sistemi ilə korreksiya tövsiyyə olunur [2]. Bu zaman halo-pelvik traksiyasindan sonra yuxarida göstərilən manipulyasiyani və xususən subperiostal disseksiyani hər iki tərəfdən icra etmək mumkun olur. Bunu əldə etmək ucun iki mərhələli və kifayət gədər riskli əməliyyatlari icra etməli olurug [3,4,5,6]. Skoliozla məşgul olan cərrahlar bilir ki, texniki olarag arxa giriş yuksək ganaxmasina, əzələ rigidliyinə görə və cərrahin sərf etdiyi fiziki enerjiyə görə lateral və ön girişlərdən daha agirdir, stressvericidir. Xususən, skoliotik deformasiyanin torakal govsunun dongarlig tərəfində arxa cixintilarin və gabirgalarin arasinda olan məsafənin kəsgin azalmasindan burada əməliyyatin başlangicindan subperiostal disseksiya etmək mumkun olmur və cətinliklə olsa belə, əməliyyat vaxti və ganaxma migdari artirir. Agir dərəcəli skoliozlarda, bu məsafə nəinki barmagin ora girməsinə imkan vermir, hətta kaogulyatorun metal hissəsinin bu patologi dəyişmiş araliga girməsini əngəlləyir.
Hazirki məlumatda agir skoliozlarda dongarlig tərəfin subperiostal disseksiyasini asanlaşdirmag məgsədi ilə etdiyimiz modifikasiyadan soz acacagiq.
Metodun effektivliyi agir scoliozlarin təklif olunan metodla, korreksiyasinin radioloji olarag giymətləndiriləcək və məgalədə göstəriləcəkdir.
Material va metodlar.
2014 cü ildən AZETTOİ-da muəllif tərəfindən polisegmentar transpedikulyar sistemlərin tətbiginə başlayarkən müraciət edən xəstələrin icində agir scoliozlar çoxlug təşkil edirdi. Lakin əməliyyat risklərinin, anestejioloji dəstəyin kifayət gədər olmamasi (transtorakal giriş zamani ag ciyərlərin dolmasini azaltmag ucun ikili hacalanmiş boru ilə intrabronxial intubasiya texnikasi) transtorakal diskektomiyalardan imtina etməyi gundəmə gətirdi. Birmərhələli əməliyyatlar zamani gövsun dongarli tərəfində arxa cixinti gabirga govsu məsafəsinin patoloji skeletotopiyasi disseksiya etməyi cətinləşdirirdi, əməliyyat vaxtini və ganaxmani artiridi. Bunun ucun müəllif sözügedən modifikasiyani yaratdi. Müəllif bu texnikani 25 xastanin əməliyyatinda icra edibdir. Xəstələrin yashi 11-32 arasi olubdur. Skoliotik deformasiyanin agirligi 70°-140° arasi olubdur. Butun xastələr amaliyyatönü və sonrasi standart pozisiyalarda va funksional pozisiyalarda spondilografiya muayinasindan kecrilmişdir. Rentgenogrammalarin olculmasi cobb usulu ila aparilirdi.
Biz bu cətinliyi aradan galdirmag ucun əzələ gatina catan zaman əvvəl gövsün batig tərəfindəki əzələləri subperiostal disseksiya edirik, sonra dongarlig tərəfdə disseksiya etmədən batig tərəfdəki yivləri yerləşdiririk, mili yerləşdiririk və koreksiyaedici manevr vasitəsi ilə korreksiya aparirig. Əyrilik bir gədər düzldikdə dongarlig tərəfdə arxa cixinti- gabirga məsafəsi artir. Bu məsafənin artmasi orada manipulyasiya etmək imkanini yaradir və əzələ disseksiyasini rahatligla yerinə yetiririk. Bundan sonra gələn mərhələlər klassik olarag dəyişilmədən galir və rahat yerinə yetirilir. Sixilmiş əzələlərin sixilmasini aradn galdirdigda, disseksiya zamani ganaxmani azalir və ya oldugda görnuş sahəsi artdigina görə hemostatik tədbirləri asanligla və effektiv icra etmək olur. Həmcinin klasik varianda əməliyyatin başindan arxa cixintilarin sagi və solunda disseksiya olunmuş əzələlər yivlərin montajini gözlədiyinə görə, acig yara kimi əzələlərin hava ilə təmasi və infeksiyalaşma riskləri artir. Yivləri əvvəl batig tərəfə sonra dongarlig tərəfə yerləşdirdirənə gədər 30-45 dəgigə kecir və əzələlərin infeksiyaşma riskləri artir. Modifikasiyamizin başga bir tərəfi odur ki, hər iki tərəf acildigda əməliyyatin əvvəlində massiv ganaxma olduguna gorə xəstənin hemorragik travma almasi anesteziyanin dərinliyini tənzimləməyi cətinləşdirir və organizmin adaptasiya mexanizmlərini agirlaşdirir. Lakin hemorragik travmanin 30 dagiga arasinda 2 hissəyə bölünmasi organizmin adaptasiya mexanizmlərinin işini asanlaşdirir (Şəkil 1).
A) B) C) D)
Şəkil 1. Skolioz zamani fərgli situasiyalarda fəgərələrin və gabirgalarin munasibəti, illustrativ rəsim. (muəllifi Cəlilov T.Y.) : A) Scoliotik deformasiyaya ugramiş onurganin doş hissəsindəki fəgərələrlə gabirgalarin munasibəti frontal müstəvidə. B) saglam öş fəgərəsinin və gabirgalarin münasibəti C) Agir skolioz zamani torsiyaya ugramiş fəgərənin və gabirgalarin munasibəti D) Biraz korreksiya verilmiş fəgərənin və gabirgalarin mumasibəti.
Beləliklə, illustrasiyadan göründüyü kimi dongarlig tərəfdə frontal mustəvidə gabirgalar yaxinlaşir arxa cixintilara tərəfə və paravertebral əzələlərin yerləşdiyi yataga giriş cətinləşir. C şəkildə, A məsafəsi gabirganin və arxa cixintinin arasindaki məsafəni göstərir. α bucagi γ ordinat oxu ilə şərti x oxu arasinda olan bucagi göstərir. Şərti x oxu Fəgərə cisminin ortasindan və onurga beyni kanalinin ortasindan kecməklə fəgərənin horizontal oxu ətrafinda torsiyasini göstərir. Burada həmcini hərəkətli olan və torsiya azaldigca A məsafənin artmasini təmin edən gabirga-yan cixinti arasindaki art. costotransversalis-lər göstərmişik. D şəklində α bucagi azalir ona gorə biz onu β kimi şərti adlandirmişig. Batig ərəfdə koreksiya aparildigca bucag azalir və hərəkətli art.costotransversalis-lərin hesabina A məsafəsi artir. Bunlardan sonra biz orada manipulyasiya apara bilirik.
Kliniki misal 1. Xasta G.A. 14 yaşli gadin xasta klinikaya boyuk va rigid 110° li sagtarafli doş tipli idiopatik scoliozla muraciat etmişdir. Şəkil 2 . Xastanin gövdasinin balansi pozulmamişdir, C7 fagara sacrumun ortasina proeksiya olunurdu. Asas govs cox rigid idi , funksional radiogrammalarin fargi 11.4° idi. Əməliyyatin girişini təklif etdiyimiz modifikasiya ilə apargig və görunduyu kimi dongarlig tərəfdən butun səviyyələrdən yivlər kecirmək mumkun oldu.Əməliyyatsonrasi rentgenogrammalarda deformasiya 77.2 % korreksiya olunub. Xasta naticadan cox razidir.
a) b) c)
Şəkil 2. Xasta G.A. rentgen görüntüləri: A)Əməliyyatdan əvvəl 110 dərəcəlik King İİ tipli skolioz; B) funksional on-arxa rentgenogramm; C) Əməliyyatdan sonra 25.5°.
Kliniki misal 2. Xəstə M.N. 15 yaşinda qövdəsində olan kəsgin deformasiyadan şikayətlənərək bizə müraciət etmişdir. (Şəkil 3) Xəstənin onurgasinda sagtərəfli döş-bel tipli (King-Moe 4) idiopatik 4 –cü dərəcəli skolioz aşkarlandi. Deformasiyanin zirvəsi 11 doş fəgərəsində yerləşir və agirligi 105 ° Kobb-a görə. Cərrahi əməliyyata əks göstəriş olmadigindan deformasiyanin korreksiyasi məgsədi ilə scoliozun gövs yivlari sistemi ilə korreksiyasi əməliyyati təyin olundu və icra olundu. Əməliyyat 3.5 saat davam etdi, 250 ml gan itkisi oldu, 20 yiv implantasiya olundu 75°, 81% korreksiya alindi.
Şəkil 3. Xəstə M.N. əməliyyat zamani foto şəkillər.(Muəllif Cəlilov T.Y.) A,B) Deformasiyanin batig tərəfində və əks tərəfdə bel fəgərələrinin üzərindəki əzələlər subperiostal disseksiya olunub və yivlər yerləşdirilib. Dongarlig tərəfdə gabirga- əzələ məsafəsi ( A məsafəsi) cox az oldugundan, ora acilmayib C) batig tərəfdə mil yerləşdirilib və korreksiya verilib, ona görə dongarlig tərəfdəki A məsafəsi artib, əzələlər disseksiya oluna bilib, və yivlər yerləşdirilib. D) hər iki tərəfdə millər yerləşdirilib
Nəticələr
Beləliklə, agir skoliozlarin cərrahi mualicəsinin murəkkəbliyi nəinki yuksək korreksiya almag yollarinin, həmcinin bu korreksiyani almag ucun optimal cərrahi girişlərin olmamasi ilə əlagəlidir. Agir skoliozlarda aztravmatik birmərhələli cərrahi korreksiyaya nail olmag ucun klassik cərrahi girişin, anatomik dəyişikliklərlə əlagədar, cətinlikləri var. Təklif olunan modifikasiya olunmuş cərrahi giriş 25 agir skoliozu olan xəstənin cərrahi əməliyyatinda icra edilib. Cərrahi giriş əməliyyatin gediş vaxtini, infeksya risklərini və ganaxma migdarini azalda bilir. Butun xəstələrdə deformasiyanin dongrlig hissəsindəki fəgərələrdən yivlər kecirmək mumkun olubdur, ortalama gan itkisi 150-160 ml, əməliyyat vaxti 3.5-4 saat təşkil edibdir. Modifikasiyamiz nəticəsində cərrahi girişlə bagli fəsadlaşmamiz olmayib. Fikrimizlə modifikasiya spinal cərrahlar tərəfindən istifadə oluna bilər, xususi hazirliga ehtiyac tələb etmir. Ədəbiyyatda arxa spinal girişlə əlagəli modifikasiyalara rast gəlmədik.
Ədəbiyyat
- Surgical Exposures in Ortopaedics: The Anatomic Approach. Second Edition by Stanley Hoppenfeld and Piet deBoer. J.B.Lippincott Company, Philadelphia 1994. Pp.215-303
- Fasciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, et al. The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults: a review of 1223 procedures. Spine 1995;14:1592–9.
- Hodge WA, DeWald RL. Splenic injury complicating the anterior thoracoabdominal surgical approach for scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1983;65: 396–7.
- McAfee PC. Complications of anterior approaches to the thoracolumbar spine: emphasis on Kaneda instrumentation. Clin Orthop 1994;306:110–19
- Nakai S, Zielke K. Chylothorax. A rare complication after anterior and posterior spinal correction: report on six cases. Spine 1986;11:830–3.
- Weis JC, Betz RR, Clements DH III, et al. Prevalence of perioperative complications after anterior spinal fusion for patients with idiopathic scoliosis. J Spinal Disord 1997;10:371–5.
- Burd TA, Pawelek L, Lenke LG. Upper extremity functional assessment after anterior spinal fusion via thoracotomy for adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2002;27:65–71.
T.ü.f.d.Toğrul Cəlilov Tel: +994503147872
Resenzent T.e.d Cəlilov Y.R.