DAXİL OLUB 21.12.2022. Səh. 102-107
ETİBARLI S.A.
Azərbaycan Tibb Universiteti, Neyrocərrahlıq kafedrası, Bakı.
SUMMARY.
CSF RHİNORRHEA TREATMENT AND MANAGEMENT
ETIBARLI S.A.
Azerbaijan Medical University; Neurosurgery department Baku.
The main feature of the nasal liquor rhea – is the leakage of CSF from the nose and posterior pharyngeal wall. Depending on the reason nasal liquor rhea can be traumatic, iatrogenic, symptomatic, spontaneous and etc. For the diagnosis of nasal liquor rhea the following are necessary: complaint of the patient and anamnesis of the disease, examination by a doctor, determination of the level of glucose in the liquid (in the CSF in 1 ml >0.3 mg, in the nasal liquid < 0.05 mg), additional researching methods (craniography, CT, MRI and CT cysternography). In acute and short-term liquor rhea, conservative treatment is performed.
With the ineffectiveness of conservative therapy, with tension pneumocephalus or porencephaly, with prolonged liquor rhea, surgical intervention is necessary.
With the localisation of CSF fistula in the frontal sinus and in the ethmoid labyrinth, the transcranial extradural method is used.When the fistula is located in the sphenoid sinus, the endonasal method is used.With uncertain localization of the fistula, liquor shunting operations are used.Thus, after the application of the aforementioned surgical interventions, the condition of the patient should improve and the CSF leakage will stop.
Patients needs to be followed up for 3 months.
РЕЗЮМЕ.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИОЙ ПОМОЩИ ПРИ НАЗАЛЬНОЙ ЛЕКВОРЕЕ
Этибарлы С.А.
Азербайджанский Медицинский Университет;Кафедра Нейрохирургии; Баку.
Основной признак назальной ликвореи – вытекание жидкости из полости носа и по задней стенке глотки. В зависимости от причины назальные ликвореи бывают: травматические, ятрогенныe, симптоматические, спонтанные и другие. Для диагностики назальной ликвореи необходимы: жалобы больного, анамнез заболевания, осмотр врача, определение количества глюкозы в жидкости (в ликворе в 1 мл >0,3 мг, а в носовой жидкости < 0,05 мг), дополнительные методы исследования (краниография, КТ, MRT и КТ-цистернография).
При острой и кратковременной назальной ликворee проводится консервативное лечение.
При неэффективности проведённой консервативной терапии, при напряжённой пневмоцефалии и пеличин поренцефалии, при продолжительной ликворее необходимо хирургическое вмешательство. В случае локализации ликворной фистулы в лобной пазухе применяется транскраниалый экстрадунальный метод, при расположении в решетчатом лабиринте- трепскраниальный интрадуральный метод.
Если же ликворная фистула расположении в клиновидном синусе применяется эндоназальный метод. При неопределённой фистуле применяются ликворошунтирующие операции.
Таким образом после применения вышеизложенных хирургических вмешательств состояние больных должно улучшаться, и ликворея прекращается. Необходимо наблюдение больного в течении трёх месяцев.
Giriş: Nazal likvoreyanın əsas əlaməti burunun bir və ya hər iki dəliyindən, eləcə də udlağın arxa divarından mayenin axmasıdır. Mayenin axması bəzən daimi, bəzən fasiləli, mayenin miqdarına görə isə az, kafi və çoxlu olur. Baş ağrısı demək olar ki, bütün xəstələrdə müşahidə edilir. Likvoreyanın qarşısının alınması neyrocərrahların və lor həkimlərin qarşısında duran ən ciddi məsələlərdən biridir. Likvoreyanın uzun müddət davam etməsi sonda müxtəlif fəsadlara, əsasən də mininqoensafalitin əmələ gəlməsinə və ölümə səbəb ola bilər.
İşin məsqədi: nazal likvoreyanın diaqnozunun qoyulması və müalicə üsullarının optimallasdırılması
Material və Metodlar: Təqdim olunan məlumat 63 xəstənin diaqnostikası və müalicəsinin nəticələrini əhatə edir. Nazal likvoreya kəllə-beyin travmasından sonra (travmatik), cərrahi müdaxilədən sonra (yatrogen), kəllə əsasının şişləri zamanı (simptomatik) və likvorodinamik pozğunluqlar zamanı xəlbir sümüyünün dəliklərinin genişlənməsi nəticəsində (spontan) və anadangəlmə inkişaf qüsuru nəticəsində ola bilir.(1; 2; 3).
Xəstəliyin müalicə taktikasını (cərrahi və ya qeyri cərrahi) müəyyən etmək üçün aşağıdakı faktorlar müəyyən edilməlidir:
- Travmadan sonra likvoreyanın əmələ gəlmə müddəti erkən (3 həftəyə qədər) gecikmiş (3 həftədən sonra)
- Likvoreyanın müddəti: qisa müddətli (yatrogen) likvoreya (3 aya qədər), uzunmüddətli travmatik yatrogen, qısamüddətli spontan likvoreya (1 ilə qədər), uzunmüddətli spontan likvoreya (1 ildən çox).
- Meningitin olması
- Likvor fistulasının lokalizasiyası: alın cibində, xəlbir sümüyündə,
- Ikincili hipertenziya əlamətlərinin olması.
Nazal likvoreya ilə olan xəstələr neyrocərrahlıq şöbələrində stasionar müalicə olunmalıdırlar.
Diaqnostika. Likvorda qlükozanın olması (˃0,3mq 1ml-də) onu burun sekretindən (qlükoza <0,05 mq 1 ml-də) kəskin fərqləndirir (4;5).
Əsas diaqnostik tədbirlər:
- Anamnezin toplanması və xəstənin şikayəti
- Lor həkimin baxışı
- Axan mayedə qlükozanın təyini
- Əlavə müayinə üsullarının tətbiqi
- kranioqrafiya- kəllə əsası və tağının sınığını göstərir;
- KT, MRT- likvoreyanın səbəbi təyin edilir;
- KT sisternoqrafiya- likvor fistulasıının lokalizasiyasını təyin edilir.
Müzakirə Müalicə taktikası nazal likvoreyanın növündən və onun kliniki formasından asılı olaraq müəyyən edilir.
Konservativ müalicə
Kəskin, qısa müddətli nazal likvoreya zamanı konservativ medikamentoz müalicə aparılır ki, bu da likvorun istehsalının və təzyiqinin azalmasına yönəldilir: strofantin (0,5 ml gündə 2 dəfə), diokarb (tab 2 dəfə), kalii preparatları (7-10 gün). Konservativ müalicə effekt vermədikdə xarici lümbal drenaj (7-10 günlük), qoymaqla likvor hipotenziyasına nail olmaq lazımdır (6).
Cərrahi müalicə
Konservativ müalicə effektli olmadıqda, gərgin pnevmocefaliya, porencefaliya zamanı, hipotenziya olmasına baxmayaraq likvoreyanın davam etməsi və onun uzunmüddətli olması cərahi müdaxiləyə göstərişdir. Cərrahi taktikanın seçilməsində mədəcik və subaraxnoidal likvoreyanın olmasının əhəmiyyəti vardır. Pussep sınağı vasitəsi ilə likvoreyanın mənbəyi təyin edilir. Belə ki, mədəcik likvoreyası zamanı Pussep sınağında likvorun axması artdığı halda, subaraxnoidalda azalır.
Operasiya üsulunun seçilməsi likvor fistulasının yerləşməsindən asılıdır. Likvor fistulası alın cibində yerləşdikdə transkranial ekstradural, xəlbir labirintində olduqda- transkranial, intradural giriş tətbiq edilir. Klinovid sinusda likvor fistulası olduqda isə endonazal giriş istifadə edilir. Nazal likvoreya uzun müddət davam etdikdə, hipertenziyalı likvorodinamik dəyişikliklər əmələ gəldikdə, meningitlə fəsadlaşmalar olduqda likvoroşuntlayıcı və kombinə olunmuş üsul-yəni transkranial və endonazal üsullarla yanaşı şuntlayıcı əməliyyat daha məqsədəuyğundur. Tez-tez residivləşən, likvor fistulasının lokalizasiyası müəyyən edilməyən nazal likvoreyalar zamanı likvoroşuntlayıcı əməliyyatlar seçim üsulu kimi tətbiq edilir (7;8)
Spontan likvoreya zamanı medikamentoz müalicə ilə yanaşı likvoroşuntlayıcı əməliyyatların aparılması məqsədəuyğundur.
Cərrahi müdaxilələr ümumi narkoz ilə aparılır. Endonazal əməliyyatlar operasiya endoskopu, mikroskopik və EOP-un olduğu halda aparılmalıdır. Transkranial əməliyyatlar zamanı bifrontal giriş tətbiq edilir. Intradural girişlə kəllə boşluğuna daxil olduqda yuxarı sagital sinus bağlanılır, oraqvarı çıxıntı kəsilərək ön kəllə çuxuru hər iki tərəfdən yoxlanılır.
Likvoroşuntlayıcı əməliyyatlardan daha çox lümbo-peritoneal şuntlar istifadə edilir. Şuntlayıcı əməliyyatlardan əvvəl test-nəzarət məqsədi ilə 7-10 günlük xarici lümbal drenaj qoyulmalıdır.
Transkranial və endonazal əməliyyatlardan sonra da kompensator, likvor hipertenziyasının qarşısını almaq üçün xarici lümbal drenaj qoyulmalıdır.
Likvorun ifrazını azaltmaq məqsədi ilə operasiyadan sonrakı dövrdə də xəstələrə 1-3 ay ərzində medikamentoz müalicə (diakarb 1 tab. 2 dəfə 09:00 və ya 14:00 saatlarda 5 gün qəbul etməli 14 gün fasilə ilə, kalii preparatları) aparılmalıdır (9;10)
Nəticə: Müalicənin effektlilik meyarları və gözlənilən nəticələr.
Xəstələrin neyrocərrahi stasionarda qalma müddəti 30 günə qədərdir.
Xəstələr stasionardan evə yazıldıqda ümumi vəziyyətləri yaxşılaşmalı və likvoreya aradan qalxmalıdır.
Xəstələr 3 il müddətində müşahidə olunmalıdırlar, mütəmadi Lor həkimin baxışı keçirilməlidir. Residivlər adətən operasiyadan sonrakı 3 ay ərzində və 1-3 il sonra müşahidə edilə bilər.
ƏDƏBİYYAT
- Педаченко Е.Г., Шлапак И.П.., Гук А.П., Пилипенко М.Н. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи. Киев, 2009, 9-14 стр.
- Коновалов А.Н., Лихтерман Л.В., Потапов А.А. Нейротравматология. Справочник М- 1994, стр.415.
- Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю. Принципы ведения больного неотложной неврологии и нейрохирургии. Киев 1998, 2-21 стр.
- Лихтерман Л.Б. Эпидемиология черепно-мозговой травмы. В кн. Неврология черепно-мозговой травмы. Москва.2011 стр.238
- Saatman K.E., Duhaime A.C. Bullock R. et.al. Classification of Traumatik Brain Injury for Targeted Therapus. J.Neurotrauma. 2008. 25:7:719-738.
- Borczuk P. Predictord of intra cranial injury in patients with mild head trauma. Ann Emergency Med 1995:25: 731-6.
- Hofman PA, Nelelemans P, Kemerink, GJ, Wilmink JT. Value of radiological diagnosis if skull fracture in management of mild head injury: meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2000; 68: 416-22.
- Hartl R, Gerber LM, Lacono L, Ni, Lyons K, Ghajar J. Direct transport within an organized state trauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2006; 60: 1250-6.
- Rudehill A, Bellander BM, Weitzberg E, Bredbacka S, Backheden M, Gordon E. Outcome traumatic brain injuries in 1508 patients: impact of prehospital care. J Neutrauma 2002; 19: 855-68.
- Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), AANS/CNS joint section on neurotrauma and craitical care: guidelines for management of severe traumatic brain injury. J.Neurotrauma 2007; 24: suppl 1.
Prof. Sabir Etibarlı
Tel: 0502141328
Resenzent t.e.d. Cəlilov Y.R.