КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АВАСКУЛЯРНОГО НЕКРОЗА КРУПНЫХ СУСТАВОВ ПОСЛЕ COVID-19
COVİD-19-DAN SONRA İRİ OYNAQLARIN AVASKULYAR NEKROZUNUN KOMPLEKS RADİASİYA DİAQNOSTİKASI
COMPLEX RADIATION DIAGNOSTICS OF AVASCULAR NECROSIS OF LARGE JOINTS AFTER COVID-19
М.Э.Ирисметов, У.М.Рустамова, М.Н.Исматуллаева, К.Н.Валиева
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии, Ташкент, Республика Узбекистан
По данным различных источников остеонекроз возникает у 5-58% пациентов с тяжелой формой COVID-19 [Насонов Е., Л., Бекетов Т.В., 2020; Муштин Н.Е., Цед А.Н., Дулаев А.К., 2021]. В большинстве случаев поражается головка бедренной кости. По данным Панина, у 39% пациентов с SARS-CoV-2 развился остеонекроз головки бедра в течение нескольких месяцев после начала SARS.
Многие авторы указывают на потенциальный вред глюкокортикоидов, включая замедленный клиренс вирусов и наличие таких побочных эффектов, как развитие диабета, психоза, системного остеопороза и аваскулярного остеонекроза [Awosanya O., D., Dalloul C.E., Beketova T., Billett H.H., Reyes-Gil M.]. Сразу после выздоровления от COVID-19 наблюдается отрицательный ответ организма на глюкокортикоиды. Поэтому наблюдения за больными атипичной пневмонией выявили возможное снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) после выздоровления. Было установлено, что степень потери костной массы сильно зависит от дозы и продолжительности приема кортикостероидов-основного метода лечения, направленного на уменьшение воспаления во время начальной инфекции и на ранних стадиях последующей реабилитации и выздоровления. Частота применения глюкокортикоидов у тяжело больных пациентов с COVID-19 колебалась в пределах 28-70% в зависимости от учреждения. Такое широкое применение глюкокортикоидов при COVID-19 основано на передовой практике их использования у пациентов с атипичной пневмонией во время пандемии SARS-Co-V.
Цель исследования: Оценить результаты лучевых методов исследования асептического некроза костей крупных суставов.
Материалы и методы: Изучены результаты лучевых методов исследования аваскулярного некроза крупных суставов у 465 пациентов, обратившихся в клинику Республиканского научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии за 2020-2023гг.
У всех пациентов были проведены МРТ исследования.
Пациенты, получавшие лечение от COVID-19, были классифицированы по следующим критериям: SARS-CoV-2 Результат ПЦР «+»; прием кортикостероидов во время лечения от COVID-19; отсутствие болей в крупных суставах до заражения COVID-19.
Пациенты, подвергнутые к исследованиям, отобраны по следующим критериям: заболевшие SARS-CoV-2 с результатом ПЦР «+» или вакцинированные против COVID19; прием кортикостероидов во время лечения от COVID-19; отсутствие болей в крупных суставах до заражения COVID-19. В контрольной группе были пациенты с асептическим поражением костей, не перенесшие клиническую картину заражения SARS-CoV-2.
Результаты и обсуждение: Средний возраст больных основной группы составил от 21 до 80 лет – в среднем 49 лет, из них пациентов мужского пола составило 56,5%, женского пола – 43,4%. Средний возраст больных контрольной группы составил от 18 до 68 лет – в среднем 41 лет, из них пациентов мужского пола составило 61,0%, женского пола – 39,0%.
Чаще всего больные обратились через пол года после заболевания вирусом COVID -19, но были случаи обращения через 21 месяца заболевания.
Основная локализация некроза отмечена в бедренной кости и в коленном суставе. Наименьшие случаи встречались в костях стопы
По нашим данным некроз головки бедренной кости – 213, в коленном суставе некроз отмечен у 134 больных ,55 больных. В голеностопном суставе изменения выявлены чаще на уровне таранной кости. МРТ-картина показывала рассекающие остеохондриты, импрессионные переломы, участки отека и изменения неправильной формы. Полисегментарный вариант некроза выявлен в 7% случаев в разных костях
Таким образом, нами выявлены различные варианты проявления патологических костных изменений постковидного остеонекроза, локализация и полисегментарность, тенденция развития тяжести,
Проведенные лабораторные исследования у больных при поступлении показали, что у больных перенесших заболевание, вызванное вирусом COVID19 также отмечены изменения в крови: повышение показателей β-CrossLaps, т.е. активность остеокластов была в большинстве ускорена, и имела тенденцию развития в зависимости от развития тяжести патологических изменений. Отмечалось снижение витамина D, его объем в крови был мало отличим в разных стадиях заболевания. Количество кальция оказалось на низком уровне нормы, а при этом ионизированный кальций был в основном в пределах нормы. В результате анализа показателей можно сделать вывод о том, что при данном заболевании отмечается активация процессов резорбции костных тканей, что более выражена у людей старше 55 лет.
Постадийно проанализированы количественные данные. Мы получили нисходящий тренд показателей – снижение показателей T-score и Z-score в зависимости от стадии заболевания, и возраста, в обеих группах сравнения, т.е. заболевшие вирусом и не заболевшие, при этом наблюдались некротические поражения костных тканей у больных обеих групп.
Выводы: Нами выявлены изменения, характерные для асептического некроза после COVID-19:
- симптом «географической карты», сочетание гипер- и гипоинтенсивности МРТ-сигналов в острой стадии заболевания;
- возможное распространение очагов некроза в сторону диафиза;
- реконверсия и отек костного мозга;
- наличие полиоссального характера;
- Постковидный асептический некроз костных тканей более тяжелый, чем обычный, в плане развития тяжести и осложнений;
- Постковидный некроз чаще наблюдается у людей с низким уровнем витамина Д, не зависимо от возраста, что связывает патогенез;
- В пожилом возрасте постковидный некроз чаще встречается у людей со снижением минеральной плотности костей, которая коррелируется с развитием процесса некроза, но при этом не исключается состояние малоподвижности, требует дальнейшего исследования;
- Постковидный некроз не имеет гендерный характер;
- То, что чаще отмечается остеопороз у людей пожилого возраста – это не новость! но имеется констатация факта выраженности некроза при снижении минеральной плотности.