M.ÇİFTDEMİR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji a.d., Edirne-Türkiye
Giriş
Atlantoaksiyel rotasyonel (AAR) çıkıklar inferior atlantal ve superior aksiyel fasetlerin tam olmayan çıkığıdır. Normal bireylerde 180 derece olan baş rotasyonunun 60 derecelik kısmı atlantoaksiyel eklemden yapılır. Bu hareketin pivot noktası dens aksistir. Atlantooksipital eklem eyer şekillidir ve sadece fleksiyon-ekstansiyon hareketine izin verir. Atlantoaksiyel eklem ise bikonveks yapıya sahiptir ve bu sayede çok geniş eklem hareket açıklığı sağlar. Atlanto aksiyel eklemin ana stabilizatörü transvers atlantal ligamenttir. Dens aksis ve atlasın ön arkusu arasında bir sinoviyal kesecik vardır. Ayrıca atlantoaksiyel bileşkenin etrafında yoğun bir lenfoid ağ vardır [1].
AAR çıkıklar etyolojik açıdan doğumsal ve edinsel olarak iki şekilde incelenir. Doğumsal nedenlerin arasında os odontoideum, Down sendromu, Morquio sendromu, spondiloepifiziyel displazi, osteogenesis imperfecta, Marfan sendromu gibi nedenler bulunur. Edinsel nedenler ise travma ve inflamatuar nedenler olarak ikiye ayrılırlar. Bu bölgede görülen yüksek enerjili travmalar genellikle yaşamla bağdaşmaz. Ev içi düşmeler, başa alınan darbeler gibi düşük enerjili travmalar sonucu AAR çıkıklar görülebilir. Kimi zaman, pediatrik yaş grubundaki AAR çıkık olgularında altta yatan neden çocuk istismarıdır. İnflamatuar nedenler arasında ise, kulak burun boğaz ameliyatları sonrası postoperatif dönemde görülen çıkıkları ve üst solunum yolu enfeksiyonları sonrasında görülen Grisel sendromunu sayabiliriz.
AAR çıkıklarda klinik bulguların en önemlisi akut başlangıçlı ve ağrılı tortikolistir. Baş bir taraf dönük iken çene öbür tarafa dönmüş durumdadır ki, bu bulguya “ağaçkakan horozu postürü” (cock robin posture) adı verilir. Ağız açık odontoid radyografide asimetri görülmesi tanısaldır. Bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi değerlidir. Eşlik eden transvers atlantal ligament (TAL) yaralanmasının olup olmadığının anlaşılması önemlidir. Subakut dönemde manyetik rezonans (MR) incelemesinde TAL’ın sağlamlığı değerlendirilebilirse de MR akut dönemde tanıya yardımcı olmaz. Akut dönemde BT ile indirek yaralanma bulguları saptanabilir. Pediatrik yaş grubunda TAL yaralanması neredeyse hiç görülmez [2].
Tüm çıkıklarda olduğu gibi AAR çıkıklar da en kısa sürede redükte edilmelidir. Redükte edilmeyen olgularda fasiyal asimetri ve denge kusurları gözlenir. AAR çıkıklar Fielding ve Hawkins tarafından 1977’de tarif edilen sınıflama ile sınıflandırılırlar. Bu sınıflama üzerinden tedavi şekillendirilir [3]. Tedavide asıl hedef baş-boyun diziliminin sağlanmasıdır. Tedavi şeklini çıkığın etyolojisi ve semptomların süresi belirler. 3 haftadan uzun süredir var olan tortikolisin cerrahi dışı yöntemlerle düzelmesi pek mümkün olmaz. Tedavide ilk basamak servikal kolar ile stabilizasyon ve istirahattir. Düzelmeyen olgularda mentooksipital halter traksiyonu ve kas gevşeticiler kullanılır. Dirençli olgularda iskelet traksiyonu ve kademeli halo-vest uygulamaları ile sonuç alınmaya çalışılır. Cerrahi dışı tedavilerin başarısız olduğu olgularda cerrahi olarak morbidite yaratan atlantoaksiyel ya da oksipitoservikal füzyon ameliyatları gündeme gelir. Mentooksipital halter traksiyonu kliniğimizde en sık kullanılan yöntemdir. Ağrısız ve tam boyun hareketleri sağlandıktan sonra hastaları 3-6 hafta kadar yumuşak boyunluk ile taburcu ederiz [4].
Çalışmanın Amacı
Bu çalışmada çocuklarda travmatik ya da travma dışı etyolojik faktörlere bağlı gelişen AAR çıkıklarla ilgili olarak genel ortopedistler arasında farkındalık yaratmak, bu çıkıklarda erken tanının ve konservatif tedavinin önemini vurgulamak amacıyla kliniğimizde son 9 yıl içinde AAR çıkık tanısı ile tedavi edilen 32 olgunun retrospektif değerlendirmesi sunulmaktadır.
Materyal ve Yöntemler
Kliniğimizde 2010 ve 2019 yılları arasında AAR çıkık tanısı ile tedavi edilmiş 32 hasta retrospektif olarak incelendi. Söz konusu hastaların 21’inde travma öyküsü yoktu. Enfeksiyon öyküsü sorgulandığında, 18 hasta başvurudan önceki 3 haftalık süreç içinde üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) tanısı aldıklarını ifade ediyordu. Tüm hastalarda AAR çıkık tanısı ağız açık odontoid radyografisi ve aksiyel BT kesitleri ile kondu.
Sonuçlar
Hastaların ortalama yaşı 10,2 (3-17) olarak hesaplandı. Hastaların 17’si kız, 15’i erkekti. Şikayetlerin travma sonrasında başladığı 11 hastanın 5’i trafik kazası, 3 hasta darp ve cebir, 2 hasta spor yaralanması, 1 hasta da başarısız bir intihar girişimi sonucu yaralandıklarını ifade ediyorlardı. Travma etyolojisine sahip toplam 5 hastada 2 femur kırığı, 1 tibia kırığı, 1 humerus kırığı, 2 klavikula kırığı, 1 dalak rüptürü, 1 hemotoraks olmak üzere toplam 8 ek yaralanma mevcuttu. Tüm yaralanmalar Fielding ve Hawkins sınıflamasıyla sınıflandı. Tüm hastalar mentooksipital halter traksiyonu ile tedavi edildi. 10 yaşından küçük ve 25 kg’den hafif olan hastalarda 1 kg, 10 yaşından büyük ve 25 kg’den ağır olan hastalarda 2 kg ile traksiyon ve Baklofen (15-30 mg/gün)başlandı. Hastalar günde 2 kez muayene edildi, postürleri ve baş hareketleri kaydedildi. Yaklaşık 1 aylık tortikolis öyküsü olan 15 yaşındaki 1 hastaya 4 kg traksiyon uygulandı. Semptomları düzelen ve boyun hareketleri ağrısız ve tam hale gelen hastalar yumuşa boyunluk, Philadelphia boyunluk ve SOMI ile taburcu edildi. Ortalama traksiyon süresi 4 gün, kullanılan ortalama ağırlık 2,5 kg olarak hesaplandı. Hastalar 6 ay takip edildi. Rekürrens saptanmadı.
Tartışma
Atlantoaksiyel eklem bikonveks yapıya sahip, kemik stabilitesi zayıf ve geniş eklem hareket açıklığına sahip bir bölgedir. Bu nedenle düşük enerjili travmalarla kolaylıkla stabilitesini kaybedebilir [4]. Kimi zaman da ÜSYE sonrası asimetrik lenfoid hipertrofi nedeniyle yumuşak dokuların gerilmesine bağlı rotasyonel çıkıklar gelişebilir [3]. Özellikle pediatrik yaş grubunda akut başlangıçlı ve ağrılı tortikolis olguları dikkate alınmalı ve tortikolisin etyolojisi derinlemesine araştırılmalıdır. Akut ve ağrılı tortikolis posterior fossa tümörlerinde de görülebilmektedir. AAR çıkık saptanan olgularda tedaviye en kısa sürede başlanmalı ve atlantoaksiyel eklem redükte edilmelidir. Literatürde geç başvuran olgularda kapalı redüksiyonun mümkün olmadığı ve bu olguların açık redüksiyon veya atlantoaksiyel füzyonla tedavi edildiği bildirilmektedir [5, 6, 7].
Sonuçlar
AAR çıkıklar nadir görülen durumlar olsa da klinik açıdan önem arz ederler. Ağrılı ve akut tortikolisle başvuran çocuklar incelemeye alınmalıdır. AAR çıkıklarda tanı ve tedavinin gecikmemesi önemlidir. Tedavide hedef fizyolojik baş-boyun diziliminin geri kazanılmasıdır. Gecikme yaşanan olgular kalıcı fasiyal asimetri ve füzyon gereksinimi ile sonuçlanabilmektedir.
Referanslar
- Vaccaro AR, Milam VI RA, Bassewitz HL, Herkowitz HN, Kubeck JP. Atlantoaxial Rotatory Instability. In: Vaccaro AR, ed. Fractures of the Cervical, Thoracic and Lumbar Spine. New York-Basel, etc: Marcel Dekker Inc., 2003: 127-37.
- Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, Rahn B. Biomechanics of the craniocervical region: the alar and transverse ligaments. J Orthop Res 1988;6:452-61.
- Fielding JW, Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). J Bone Joint Surg Am 1977;59:37-44.
- Ciftdemir M, Copuroglu C, Ozcan M, et al. Non-operative treatment in children and adolescents with atlantoaxial rotatory subluxation. Balkan Med J 2012; 29:277–80.
- Philips WA, Hensinger RN. The management of rotatory atlantoaxial subluxation in children. J Bone Joint Surg Am 1989;71:664-8.
- Subach BR, McLaughlin MR, Albright AL, Pollack IF. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation. Spine 1988;23:2174-9.
- Aladag Ciftdemir N, Eren T, Ciftdemir M.A Rare Cause of Torticollis: Grisel Syndrome. J Trop Pediatr. 2018 Jun 1;64(3):245-248.