Menu Close

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К  ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА В АЗЕРБАЙДЖАНЕ

Р.Н.ИБРАГИМОВ
НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджанской Республики, г. Баку

 XÜLASƏ
AZƏRBAYCANDA VƏRƏM SPONDİLİTİNİN MÜALİCƏSİNƏ SİSTEMLİ YANASMA

 R.N.İBRAHİMOV
Elmi-Tədqiqat Ağ ciyər xəstəlikləri institutu, Bakı

Məqalədə müəllifin 1999-2018-ci illərdə vərəm spondiliti ilə müayinə və müalicə almış 662 xəstənin yaxın və uzaq nəticələri təhlil edilib. Müasir diaqnostik müayinə üsullarının tətbiqi, aparılan elmi-praktik və maariflendirici tədbirlər nəticəsində cərrahi müalicəyə zərurət yaranan xəstələrin sayı 2003-cü illə müqayisədə 2018 ildə 40%-dən 28%-ə qədər azalmışdır.

Beləliklə, aparılan müayinə və müalicə üsulları öz səmərəliliyini isbat edir.

RESUME
A SYSTEMATIC APPROACH TO THE TREATMENT OF TUBERCLOSIS SPONDYLITIS IN AZERBAIJAN

In this article author analised early and late results of tuberculosis treated between the years of from 1999 till 2017. In the result of provided scientific, practic and organization matters in 2018 the number of patients needing surgical treatment decreased from 40% to 28% compared to 2003. Consequently, the suggested medical examination and treatment system has proved its benefit.

Введение
Туберкулезный спондилит более чем в 80% случаев осложняется  абсцессами, спинно-мозговыми нарушениями и деформацией позвоночника. Связи с этим актуальной остается проблема раннего выявления и своевременного лечения туберкулеза позвоночника в Азербайджане.

Цель
Определить диагностические критерии и раннего хирургического лечениятуберкулезного спондилита в нашей республике.

Материалы и методы
В период с 1999-го по 2018-й гг. под наблюдением находилось 1642 больных. Из них у 662  больных подвергнуты хирургического вмешательству. Давность заболевания составляла от 2–х месяцев до 6 лет. Возраст обследованных колебался от 4–х до 82–х лет. Критерием диагноза туберкулезного спондилита было наличие характерных лабораторных, рентгенологических, КТ, МРТ, УЗИ признаков и положительная туберкулиновая проба. Постановка диагноза проводилось исходя из дополнительных биохимических, иммунологических, бактериологических, гистологических и других исследований. Для изучения отдаленных результатов из 662 больных вызвано  558 (84,3%) больных, оперированных – более 3 лет. У остальных больных результаты еще не определились, однако они находятся под нашим наблюдением. Из 558 вызванных, явилось 496 (89%); 31 больных (5,6%), которые не откликнулись на вызов из-за перемены места жительства, или по другим причинам, находились раньше под нашим наблюдением  3 и более  лет, что давало нам основание судить о результатах лечения.
Таким образом, исходов в результате лечения изучено 527 (94,4%) оперированных больных.

Результаты и обсуждения
Эффективность хирургического лечения туберкулезного спондилита связана с ранней диагностикой, проводимой своевременной антибактериальной терапией.
По локализации процесса: в шейный(ом) отделе 32 (4,8%) случая, в грудном  –  221 (33,4%) случаев, в грудопоясничном – 209 (31,6%), в  поясничном – 178 (26,9%), в пояснично–крестцовом отделах позвоночника – 22 (3,3%).  Больные были распределены на 2 группы: 1(первую) группу составили  463 (69,9%) больных,  давность заболевания которых длилось от 2  до 6 месяцев,  2 (вторую) группу составили  199 (30,1%) больных, давность заболевания которых длилось от 6 месяцев до 6 лет. Запушенная форма болезни больше наблюдалась с 1999 по 2003 годы.

Деформация позвоночника отмечена у 411 (62,1%), грубый угловой кифоз у 13 (2%) больных. В большинстве случаев туберкулезный спондилит встречается при поражении нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Абсцессы отмечены почти у всех 635 (95,9%) больных. У 79 (11,9%) пациентов абсцессы выявились разлитыми припухлостями в подвздошной области, у 18 (2,7%)– на передней поверхности бедра. Свищи у 35 (5,3%) больных сформировались от самопроизвольного прорыва абсцесса через наружные кожные покровы, у 59 (8,9%) больных – после хирургического вмешательства.

Спинальные расстройства отмечены у 307 (46,4%) больных. У  237 (35,8%) отмечены парез и параплегия нижних конечностей. Спастические параличи были у 53 (8,0%) больных, вялые – у 44 (6,7%); парез нижней конечности – у 112 (16,9%), нарушение функции тазовых  органов наблюдалось у 87 (13,1%) больных (См. таблицу 1).

Таблица 1.

У всех больных до и после оперативного вмешательства проводился комплекс  антибактериальной, патогенетической, дегидратационной, рассасывающей терапий и ортопедических манипуляций на протяжении  в основном 1,5-6 месяцев и более. Больные соблюдали покой и получали интенсивное лечение 4-5 четырьмя или пятью туберкулостатическими препаратами первого ряда. Одновременно проводились ортопедические, общеукрепляющие мероприятия для улучшения сердечной и печеночной деятельности.

Всем больным проводилось оперативное вмешательство.

По своему характеру и целям проведенные нами оперативные вмешательства объединены в 4 группы: радикально-восстановительные, реконструктивные, корригирующие и лечебно-вспомогательные операции.

Основными показаниями к радикально–восстановительным операциям служили ранние формы заболевания, наличие гнойно-некротического очага и спинальные расстройства. Реконструктивные операции применяли  при запущенных формах; корригирующие вмешательства – для устранения деформации позвоночного столба, грудного и грудно(-поясничного отдела позвоночника.

Показанием к костно-пластической операции являлся, при котором шансы самостоятельного восстановления  упорности  было ограничены или требовали более длительных сроков. По нашему мнению, выбирая метод, характер и цель оперативных вмешательств при туберкулезном спондилите нужно учитывать следующее:

  • при небольших дефектах проводить радикальные операции без костной пластики;
  • при больших дефектах проводить радикально-восстановительные и реконструктивные операции с костной пластикой или инструментальной фиксации позвоночника.

Радикально – реконструктивное вмешательство в переднюю колонну позвоночника с помощью блок-решетки и инструментальная фиксация задней колонны позвоночника позволяло рано  активизировать пациента. Последние годы эти операции мы проводим с 2011 года (рис.3).

При оперативном вмешательстве у 32 (4,8%) больных доступом к шейному отделу являлся доступ Буркхарда; у 43 (6,5%) больных к грудному отделу позвоночника  был проведен доступ  экстраплевральный; у 178 (26,9%) пациентов  удобным доступом являлся чресплевральный;  у 133 (20,1%) торако-диафрагмальный и 76 (11,5%) больных экстраплевральный– экстраперитональный? (экстраплевральный–экстраперитонеальный) проведение; у 149 (22,5%) человек – переднебоковой внебрюшинный;  у 12 (1,8%) – частичная гемиламинэктомия; у 7 (1,1%) пациентов заднебоковой внебрюшинный доступ являлся наиболее удобным.

Больным 1 первой группы  проводились операции радикального и  восстановительного характера, (2) второй группы – радикально–восстановительного и реконструктивного  характера. Во  2-й группе – у 21 (3.2%) больных  применяли метод  передней небиологической  фиксации  (блок–решетка)  позвоночника и дополнительно задней CD–фиксации с целью коррекции деформации и создания благоприятных условий для сращения трансплантатов  и снижения риска отдаленных осложнений (табл. 2).

Таблица 2.

Из  таблицы 2 видно, что из 662 больных большинство принадлежало к 1-й группе и естественно  больше всего было проведено оперативного вмешательства: у  379 (53,1%) пациентов проведены радикально восстановительные операции; у 84 (12,7%) больных –  лечебно–вспомогательные;  во  2-й группе у 155 (23,4%) человек – реконструктивные, у 37 (5,6%) – лечебно–вспомогательные, а у 7 (1,1%) больных проведено  корригирующее вмешательство. Из 635 проведенных абсцессотомии 436  (65,9%) больных  принадлежали к 1-й группе. Значительная часть из них были проведены с 1999-го по 2007 годы (рис.1).

Из оперированных больных различные осложнения во время операции и послеоперационном периоде наблюдалось у 31 (4,7%) пациентов. Летальность составила 3 (0,5%) от тромбоэмболии легочной артерии на 6–11 сутки после операции.

Рис.2.   Больной А.Н., 37 лет; МРТ поясничного отдела позвоночника: туберкулезный спондилит L2-L3 поясничных позвонков; передний спондилодез с блок-решеткой и транспедикулярная фиксация.

Рис.3. Больной  М.Ф., 28 лет; МРТ грудного отдела позвоночника.
Через 4 года после операции: деформация и полный костный блок Th7–Th8 позвонков.

Рис. 4. Больной M.G, 31 лет; боковая рентгенограмма  через 5 лет после операции; сужение межпозвонкового пространства Th10–Th11 позвонков, деформация; сформировался неполный костный блок. Трансплантаты очень слабо прослеживаются.

Среди  больных 1-й группы через 1,5–2 месяца после операции наблюдалось: у 127 (94,1%) – восстановление функции спинного мозга, в 431 (93,1%) случаях – отсутствие болевого синдрома и у 164 (71,9%) пациентов – исчезновение угла кифоза. Эти показатели во 2-й группе составили: 109 (63,4%), 143 (71,8%), 97 (53%) соответственно.

Ближайшие результаты оперативного лечения изучены у 648 (97,9%) больных. Это те больные, которые наблюдались нами от года до трех лет после операции. Из стационара больные выписывались в сроки от 1 до 5 месяцев после операции, и впоследствии наблюдались в диспансере. Положительные результаты отмечены у 591 (91,2%) больных. Причем, у 53-х (8,2%) результаты оценены как удовлетворительные: у них наступило отграничение процесса, улучшилась опороспособность позвоночника, а при спинальных расстройствах улучшилось и проводимость спинного мозга. У 531 (81,9%) больных результаты оценены как хорошие. У 12 (1,9%) человек операции не дали видимого эффекта: у 5 из них при спинальных расстройствах многолетней давности произведены повторные  реконструктивные операции; при распространенном торпидно–текущем процессе у 6 (0,9%) больных проведенные радикальная абсцессотомия и некрэктомия не способствовали ликвидации активного процесса; у одного больного нагноение и секвестрация  трансплантата свела на нет результат операции. После проведения контрольного обследования больных  через год было отмечено, что в 1-й группе затихание процесса наблюдалось в 336 (72,6%) случаях, потеря активности – 83 (17,9%), улучшение – 379 (81,9%), а во 2-й группе – 119 (59,8%), 47 (23,6%), 43 (21,6%),  без перемен – 9 (4,5%) случаев соответственно.

Срок постельного послеоперационного режима составил у радикально восстановительных и лечебно–вспомогательных оперированных от 2,6 до 3,2 месяца, а у реконструктивно–корригирующих – от 3 до 7 месяцев. Образование пролежней отмечалось у 27 (4,2%) больных; рассасывание, перелом и смещение трансплантата наблюдалось в 8 (1,2%) случаях.

Реабилитация больных в послеоперационном периоде занимала от 2 до 7 месяцев. Инвалидность первой и второй группы в течение 2–5 лет отмечено у 173 (26,7%) больных.

Оценкой результатов оперативного вмешательства является критерий излечения, а также медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных. Многие авторы условием излечения ставят хороший анатомо–функциональный исход заболевания и восстановление трудоспособности. Критерием излечения считается нормализация биохимических сдвигов, отсутствие активного туберкулеза в других органах, восстановление опороспособности позвоночника без увеличения горба, отсутствие спиномозгового нарушения и безболевой синдром  2–3 лет с момента ликвидации туберкулезного очага после оперативного вмешательства.

Затихания процесса не с клинической стабилизацией процесса без полной его ликвидациии невосстановления опорности позвоночника и остаточных явлений спинного мозга. Отличным результатом мы считали состояние больных, у которых отмечены ликвидация туберкулезного процесса, восстановление опорности позвоночника с сохранением формы пораженных позвонков, или образование полного костного блока.

Ликвидация или устойчивое затихание процесса, восстановление опорности  позвоночника без болевого синдрома и без увеличения горба считается положительным результатом.

Затихание или клиническая компенсация процесса, фиброзное сращение пораженных позвонков и нарушение опорности позвоночника первой степени считается удовлетворительным результатом.

Нарушение опорности  позвоночника и проводимости спинного мозга считается неудовлетворительным результатом.

После выписки из стационара больные туберкулезным спондилитом до 5 лет были под наблюдением противотуберкулезного диспансера. Больные в течение 1–3 лет обычно становились инвалидами второй группы и носили корсет, а некоторые пользовались костылями и палочкой.

Для изучения отдаленных результатов было вызвано 531 (80,2%) больных, прооперированных 5 лет назад. У остальных больных результаты еще не определились. Надо отметить, что эти больные тоже находятся под нашим  наблюдением. Они периодически посещают нас чтобы проконсультироваться ?посоветоваться) по поводу болезни, работы, семейного положения. Из вызванных явилось 502 (94,5%) больных. 23 (4,3%) не откликнулись на вызов из–за перемены места жительства и других причин. Из поступившей от родственников информации выяснилось, что 6 (1,1%) больных умерли по разным причинам: 2 – от уросепсиса и почечной недостаточности, 3 – от сердечно-сосудистой недостаточности, один  пациент – от рака легкого.

Излечение отмечено у 461 (91,8%) больных. Отличный результат зафиксирован у 175 (38%), хороший – у 207 (44,9%), удовлетворительный – у 79 (17,1%) больных. Надо  заметить, что отличный и хороший результат в основном отмечено в первой группе, а хороший и удовлетворительный .

Результаты  во второй группе.?
Затихание процесса отмечено у 36 (7,2%) пациентов. Опороспособность позвоночника восстановлена у 471 (93,8%) больных и осталась нарушенной у 5 (1%) из 502 человек, у которых она была нарушена до операции. Следует отметить, что из этих 5 больных у 2 проведено повторное вмешательство совместно с сотрудниками Санкт–Петербургской НИИ фтизиопульмонологии. Все эти 5 больных принадлежали ко второй группе и считались неудовлетворительным результатом. Заметим, что в 1999–2005 годы  очень часто встречались такие запущенные и осложненные формы туберкулезного спондилита. Срок диагностики туберкулезного спондилита длился от 1,5 года до 7 лет. Часто эти больные получали неадекватное лечение, ошибочно проводилось оперативное вмешательство. Туберкулезный спондилит часто ошибочно считали онкологической патологией и проводили химиотерапию.

С 1999 года устранение обозначенных недостатков, применение усовершенствованных диагностических методов и оперативное лечение дали свою результаты. Постоянно проводились конференции по вопросам лечения туберкулезного спондилита. На конгрессахбольше внимания уделяли проблемам туберкулезного спондилита. Просветительные работы проводились в общелечебных и противотуберкулезных учреждениях.

Актуальность этой проблемы обусловлена задачами по обеспечению усовершенствования методов ранней диагностики и повышения эффективности консервативного и хирургического лечения туберкулезного спондилита, что обязало нас разработать методическую рекомендацию  и руководство. Эти научно-исследовательские работы сыграли существенную роль в развитии ранней диагностики и хирургии туберкулезного спондилита в нашей республике.

Таким образом, проведенные исследования показали наличие эффективности  оперативных вмешательств в ранней диагностике на раннем этапе болезни.Повышение уровня ранней диагностики  и своевременное проведение адекватной антибактериальной терапии способствует полному восстановлению анатомической и физиологической функции позвоночника.

Литература

  1. Ахмедов Э.А Оперативное лечение туберкулезных и неспецифических спондилитов шейного отдела позвоночника: Автореф. дисс…. канд. мед.наук М., 2007, 23с.
  2. Беллендир Э.Н., Салмагамбетов И.У., Тиходеев С.А. и др. Компонентная костная пластика с аутотрансплантацией костного мозга при хирургическом лечении костно-суставного туберкулеза: Методические рекомендации. Л., 1991, 8с.
  3. Гарбуз А.Е. Реконструктивная хирургия позвоночника при распространенных формах туберкулезного спондилита и их последствиях: Автореф. дисс. … д.м.н. Л., 1988, 35 с.
  4. Дорофеев Л.А. Роль костного мозга в компонентной пластике и его применение при переднем спондилодезе: Автореф. дисс. … к.м.н. СПб., 1996, 16с.
  5. Вердиев В.Г., Ибрагимов Р.Н., Ибрагимова Н.М. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита и его последствий // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003, С. 181.
  6. Ибрагимов Р.Н, Вердиев В.Г. Современные методы диагностики и лечения туберкулезного спондилита. Azərbaycan tibb jurnalı. Bakı, 2004, № 3, S. 137–140.
  7. Ибрагимов Р.Н. Роль магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике и эффективном радикально-восстановительном хирургическом лечении туберкулезного спондилита: автореф. дисс. к.м.н., Баку, 2007.
  8. Ибрагимов Р.Н, Вердиев В.Г. Эффективность раннего хирургического лечения туберкулезного спондилита. III Евразийский конгресс травматологов–ортопедов. Италия, Рим, 20-21 мая 2013г., С. 44-
  9. Q.Verdiyev, R.N.İbrahimov, F,V.Verdiyev. Spondilitlərin differensial diaqnostikasi və müalicə prinsipləri. Azərbaycanortopediyavə travmatologiyajurnalı. Bakı, 2014, №1, S. 119-124.