И.В.БАСАНКИН, С.Б.МАЛАХОВ, В.К.ШАПОВАЛОВ, И.Е.ГРИЦАЕВ, М.И.ТОМИНА
ГБУЗ «НИИ – ККБ №1» им. проф. С.В.Очаповского МЗ Краснодарского края, г. Краснодар.
РЕЗЮМЕ
В статье представлен опыт лечения 98 пациентов с местными раневыми осложнениями, возникшими после хирургического лечения различных заболеваний позвоночника в условиях металлофиксации. Всего указанные осложнения возникали с частотой 1,08% от общего количества пациентов, которым была имплантирована стабилизирующая система. Разработан алгоритм оказания помощи пациентам в зависимости от вида раневого осложнения. В результате лечения у 83 человек окончательное заживление ран наступило в оптимальные сроки. Другим же 15 пациентам, в соответствии с предлагаемой тактикой, выполнили замену металлоконструкции, альтернативную фиксацию с противоположной стороны или демонтаж металлоконструкций с последующей отсроченной фиксацией. Ранняя ревизионная операция, а также изоляция раны от внешней среды – залог сохранения металлических конструкций и скорейшего заживления раны. Эффективным способом лечения пациентов с глубокими раневыми инфекциями является использование сменных VAC-повязок.
Ключевые слова: местные раневые осложнения, нагноение раны, транспедикулярная система, VAC-повязка.
RESUME
WOUND COMPLICATIONS IN CASES WITH METAL SCREW FIXATION IN SPINE SURGERY
I.V.BASANKIN, S.B.MALAKHOV, V.K.SHAPOVALOV, I.E.GRITSAEV, M.I.TOMINA
State Public Health Budget Institution ‘Scientific Research Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital of Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia.
The article presents the experience of treatment of 98 patients with local wound complications after surgical treatment with screw fixation for various diseases of the spine. In total, these complications occurred with a frequency of 1.08% of the total number of patients who underwent implantation of stabilizing system. The algorithm of assistance to patients depending on the type of wound complication was developed.
In 83 cases, patients were treated and finally recovered in the optimal terms. For other 15 patients, in accordance with the proposed tactics, were performed metal constructions replacement, alternative fixation or metal construction removal with subsequent delayed fixation. Early revision surgery, as well as isolation of the wound from the external environment – the key to the preservation of metal constructions and early wound healing. An effective way to treat patients with deep wound infections is to use replaceable VAC-dressings.
Key words: local wound complications, wound infection, pedicle screw fixation, VAC- dressing.
Введение
Количество операций на позвоночнике с применением металлоконструкций неуклонно растет год от года [4, 6]. В связи с этим растет и количество осложнений, ассоциированных с имплантированными системами. Наиболее значимыми и частыми являются осложнения со стороны операционной раны [3, 5, 9]. Раневые осложнения принято разделять на инфекционные и неинфекционные, ранние и поздние, поверхностные и глубокие. К раневым осложнениям относятся расхождение швов, формирование серомы, некроз краев раны, гематомы, ранее (в срок до 3 месяцев) и позднее нагноение [10, 13].
Инфекционные осложнения – распространённая причина неудовлетворительных результатов хирургического лечения и увеличения сроков госпитализации у пациентов после операций на позвоночнике [2, 3, 4, 11]. Согласно Национальному реестру инфекций, инфекция в области хирургического вмешательства является третьей наиболее часто регистрируемой нозокомиальной инфекцией и составляет 14–16% случаев инфекций у всех госпитализированных пациентов [8]. Изменение хирургической техники и инструментария, систематизация методов профилактики и борьбы с раневыми осложнениями в вертебрологии привело к их неуклонному снижению [5]. По данным литературы, нагноения при транспедикулярных фиксациях в 1991 году составляли около 20%, в 1992 году около 10%, а в 2003 году не более 6% [1, 7, 12].
Цель исследованияизучить характер местных раневых осложнений после металлофиксации у пациентов с различной патологией позвоночника и разработать тактику лечения в зависимости от вида осложнений.
Материал и методы
В основу исследования легли результаты хирургического лечения 98 пациентов, с различной патологией позвоночника, проходивших стационарное лечение в нейрохирургическом отделении №3 (вертебрологическое) ГБУЗ НИИ ККБ№1 им. Проф. С.В.Очаповского МЗ Краснодарского края в период с 2014 по 2018 годы.
В указанный период нами всего было выполнено 11569 операций, из них с имплантацией различных стабилизирующих систем – 9036 (78,1%) вмешательств. Местные раневые осложнения диагностированы у 98 человек (1,08%) среди пациентов с установленными металлоконструкциями.
Ранние послеоперационные осложнения (до 3 месяцев со дня операции) были диагностированы у 66 (65,3%) пациентов, а поздние (в срок более 3 месяцев со дня операции) выявлены у 32 (34,7%) пациентов.
Чаще всего осложнения возникали при операциях на поясничном отделе позвоночника – у 51 человека (52,0%), реже в грудном отделе – у 34 человек (34,7%) и еще реже в шейном отделе – у 13 пациентов (13,3%).
С металлофиксацией при дорзальных доступах указанные осложнения диагностированы у 91 пациента (92,8%), а при вентральных – у 7 (7,2%).
В 40 (40,82%) случаях встречались раневые осложнения после операций по поводу дегенеративных заболеваний, в 35 случаях (35,72%) по поводу травмы позвоночника, по поводу инфекционной патологии в 17 случаях (17,34%) и по поводу онкологических заболеваний 6 (6,12%).
Все раневые осложнения нами были разделены на поверхностные и глубокие, так как они требуют несколько разных подходов к лечению.
Поверхностные раневые осложнения развились у 25 (25,51%) пациентов, из них: расхождение кожных швов у 7 (7,14%) пациентов, некроз кожного лоскута у 4 (4,08%), подкожные гематомы и серомы выявлены у 8 (8,16%), а поверхностное нагноение диагностировано в 6 (6,12%) случаях.
В случае расхождения краев раны производилось повторное ушивание раны, в некоторых случаях с иссечением ее краев. При возникновении поверхностного некроза краев раны выполнялось иссечение зоны некроза с ушиванием. В 1 случае из 4 при возникновении некроза в области затылка после окципитоспондилодеза потребовалось выполнение кожной пластики свободным кожным аутотрансплантатом. Подкожные гематомы и серомы вскрывали, санировали и ушивали рану. Борьба с поверхностным нагноением требовала обработки стенок раны и санации с применением метода лечения отрицательным давлением сменными VAC-повязками [4, 7].
Глубокие раневые осложнения были диагностированы у 73 (74,49%) пациентов, из них у 68 (93,2%) было глубокое нагноение операционной раны, подапоневротические гематомы обнаружены у 6 (6,8%). Во всех случаях применялся метод раннего хирургического лечения.
При обнаружении глубоких гематом, они опорожнялись открытым способом, проводилась обработка стенок раны, тщательный гемостаз. В двух случаях рана окончательно ушивалась с дренажом сразу после обработки. Еще в четырех случаях после обработки раны накладывалась VAC-повязка, а через 48-72 часа рана была ушита окончательно.
Важный фактор, определяющий тактику лечения пациентов с глубоким нагноением – срок с момента первичной операции. При раннем нагноении чрезвычайно важно сохранение металлоконструкции, поскольку ятрогенная дестабилизация позвоночника в ходе выполнения расширенных декомпрессивных или реконструктивных вмешательств дестабилизирует позвоночник. В случае позднего нагноения при условии формирования спондилодеза сохранением конструкции можно было пренебречь. Обработка раны проводилась стандартным способом с тщательным дебридментом глубокой полости и использованием сменныхVAC-повязок до полного очищения раны. После этого проводилась смена фиксирующих элементов конструкции и полное ушивание раны.
Результаты
Развитие местных раневых осложнений является серьезной проблемой в современной вертебрологии. Задача сохранения металлоконструкции при развитии ранних осложнений является приоритетной. Из 98 местных раневых осложнений, выявленных в нашей клинике в 96 (97,96%) случаях достигнуто частичное или полное разрешение возникших проблем. У 2 пациентов (2,04%) с ранним нагноением, несмотря на своевременно принятые меры, отмечалась отрицательная динамика раневого процесса с генерализацией инфекции и летальным исходом.
В результате лечения поверхностных раневых осложнений (расхождение швов, серома, некроз и поверхностная гематома) у всех 25 человек наступило окончательное излечение в сроки от 7 до 15 (в среднем 11+4) дней. Лечение указанных пациентов проводилось в нейрохирургическом отделении без перевода в другие подразделения клиники. Все пациенты по окончанию лечения выписаны домой с ограничениями, соответствующими проведенному первичному хирургическому вмешательству.
Глубокие раневые осложнения, диагностированные у нейрохирургических пациентов, требовали хирургического лечения в зависимости от вида осложнения. При обнаружении глубокой подапоневротической гематомы пациенты продолжали лечение в нейрохирургическом отделении на той же койке. Опорожнение гематомы, обработка стенок полости и ушивание раны проводилось сразу после диагностики осложнения. Клиническое излечение достигнуто у всех пациентов в сроки 8-15 (в среднем 12+2,7) дней. В случае развития глубокого нагноения операционной раны тактика зависела от сроков его возникновения. Все пациенты переводились (в случае нахождения в НХО-3) или зачислялись (в случае поступления из-за пределов клиники) за отделением гнойной хирургии (ОГХ), где курацию над больным осуществлял нейрохирург совместно с гнойным хирургом.
При раннем нагноении операционной раны своевременный дебридмент и использование VAC-повязок позволили сохранить металлоконструкцию у 28 (77,8%) из 36 пациентов. Излечение у этих пациентов достигнуто в срок 14-42 (в среднем 28+11,7) дней. Указанные пациенты выписаны домой или в стационар по месту жительства для долечивания. Невозможность заживления раны или рецидив нагноения отмечены у 8 (22,2%) пациентов. Этим пациентам была проведена замена или перемонтаж металлоконструкции в 3-х случаях, а еще у 5-ти человек выполнено удаление фиксирующей системы. В отсроченном порядке (3-6 мес.) у 3-х из 5-ти человек произведен реостеосинтез: в одном случае он выполнен со стороны первичного доступа, а еще в 2-х случаях с противоположной стороны. У одного пациента при развитии нагноения после дорзального доступа альтернативная фиксация выполнена с вентральной стороны на уровне L4-5-S1, и у одного пациента после трансторакальной резекции Th10 позвонка и развития эмпиемы плевры фиксация выполнена из заднего доступа.
Позднее нагноение диагностировано у 32 (32,65%) пациентов. В этом случае основой к определению тактики была оценка степени спондилодеза. В случае несформированного костного блока тактика лечения была сопоставимой с тактикой лечения при раннем нагноении. При наличии сформированного спондилодеза металлоконструкция удалялась, а лечение раневого осложнения проводилась по общим принципам гнойной хирургии.
Из 32 пациентов с поздним нагноением удаление металлоконструкции выполнено у 21 (65,6%) пациента, а перемонтаж системы у 11 (34,4%).
Обсуждение
Мы считаем целесообразным при лечении ранних поверхностных раневых осложнений применение повторной хирургической обработки с последующим ушиванием раны, а при необходимости – выполнение кожной пластики. При глубоком нагноении максимальную эффективность демонстрирует метод лечения отрицательным давлением с помощью сменных VAC повязок. При нагноении в ранние сроки данная методика позволяет в 77% добиться адекватной санации и последующего заживления раны, а позже достичь естественного сращения (костного или фиброзного блока). Основным принципом лечения раневых инфекций в условиях металлофиксации является принцип «закрытой раны», что подразумевает изоляцию имплантированной системы от внешней среды с целью профилактики хронизации процесса и присоединения нозокомиальной микстинфекции. При лечении поздних нагноений целесообразно удалять металлоконструкцию, которая была длительно вовлечена в инфекционнымпроцесс. Зачастую к этому времени уже есть сформированный костный или фиброзный блок, который позволяет сохранять осевые нагрузки у данных пациентов.
Заключение
Количество местных раневых осложнений в условиях активно функционирующего нейрохирургического отделения составляет не менее 1%. Наиболее часто указанные осложнения возникают при операциях в поясничном отделе позвоночника при использовании дорзального доступа. Глубина нагноения, срок развития осложнения и наличие или отсутствие межтелового блока явились основными факторами для принятия решения об удалении металлоконструкции. Ранняя хирургическая ревизия и изоляция раны от внешней среды позволяют в короткие сроки заживить ее и сохранить металлоконструкцию.
Литература
- Афаунов А.А., Басанкин И.В., Мишагин А.В., Кузьменко А.В., Тахмазян К.К. Ревизионные операции в хирургическом лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.”Хирургия позвоночника”. 2015;12(4):8-16.
- Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К. Осложнения хирургического лечения поясничных стенозов дегенеративной этиологии.”Хирургия позвоночника”. 2016; 13(4):66-72.
- Бадран Н.Ю., Исаенко А.Л., Резниченко В.И. Осложнения при использовании транспедикулярных систем у больных с повреждениями торако-люмбального отдела позвоночника // Украинский нейрохирургический журнал. – 2003. – №1. – С.68 – 70.
- Басанкин И.В., Плясов С.А. Лечение раневых осложнений, связанных с применением погружных имплантов в хирургии позвоночника. Инновационная медицина Кубани. 2016;(3):19-22.
- Бывальцев В.А., Степанов И.А., Борисов В.Э., и др. Инфекции в области хирургического вмешательства в спинальной нейрохирургии // Казанский медицинский журнал. – 2017. – Т. 98. – №5. – C. 796-803.
- Млявых С.Г., Морозов И.Н. Дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника // Травматология и ортопедия России. – 2008. – №3. -С.99-100.
- Никитин В.Г., Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Сычев Д.В. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции // Русский медицинский журнал. – 2010. – №17: 1064
- Friedman N.D., Sexton D.J., Connelly S.M. et al. Risk factors for surgical site infection complicating laminectomy. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2007; 28: 1060–1050. DOI: 10.1086/519864.
- Kowalski, T. J., Berbari, E. F., Huddleston, P. M., Steckelberg, J. M., Mandrekar, J. N., & Osmon, D. R. (2007). The management and outcome of spinal implant infections: contemporary retrospective cohort study. Clinical infectious diseases, 44(7), 913-920.
- Manish K. Kasliwal, Lee A. Tan, Vincent C. Traynelis. Infection with spinal instrumentation: Review of pathogenesis, diagnosis, prevention and management. Surg. Neurol. Int. 2013, 4 (Suppl. 5): 392 – 403.
- Manoso M.W., Cizik A.M., Bransford R.J. et al. Medicaid status is associated with higher surgical site infection rates after spine surgery. Spine. 2014; 39 (20): 1707–1713. DOI: 10.1097/BRS.0000000000000496.
- Mayer H., Schaaf D., Kudernatsch M. Use of internal fixator in injuries of the thoracic and lumbar spine. Chirurg. 1992 Nov.; 63(11): 944 – 9.
- Saad B Ch., Michael J., Sushil K., Mitchell F. Reiter Postoperative Spinal Wound Infections and Postprocedural Diskitis. J Spinal Cord Med. 2007; 30(5): 441 – 451.