Menu Close

BAZU SÜMÜYÜNÜN PROKSİMAL UCUNUN SINIQLARININ CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ

(ədəbiyyat icmalı)
Ə.Z.DAVUDOV, Ş.B.ƏKBƏROV, M.Ə.DAVUDOV
Elmi-Tədqiqat Travmatoiogiya və Ortopediya İnstitutu, Bakı

РЕЗЮМЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
А.З.ДАВУДОВ, Ш.Б.АКБЕРОВ, М.А.ДАВУДОВ

НИИ травматологии и ортопедии, г Баку
В обзорной статье проанализированы литературные данные посвяшенной хирургической лечении проксимального отдела плечевой кости.

Несмотря на многообразие хирургических методов, лечение данной патологии не всегда удаётся получать желаемых результатов. Для решения этой проблемы необходимо усовершенствования существующих методов с поиском новых способов хирургической лечении.

SUMMARY
SURGICAL TREATMENT OF THE PROXİMAL FACTURES OF HUMERUS
A.Z.DAVUDOV, S.B.AKBEROV, M.A.DAVUDOV
Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Baku

The literature review contains the literary researches conducted related to the surgical treatment of the proximal fractures of humerus. Although the use of the numerous surgical treatment methods in the treatment of this pathology, the desired result has not been achieved. Further surgical methods should be sought to eliminate this problem as weli as the improvement of the existing treatment methods.

Bazu sümüyünün proksimal ucunun sınıqları bütün skelet sınıqlarının 5-7 %-ni təşkil edir [1]  (Kaзaeв C.P., Ситник A.А. 2012). Bu tip sınıqların 75% əsasən 40 yaşdan yuxarı xəstələr arasında müşahidə olunur ki, bunların da 20%-ə qədəri çoxfraqmentli sınıqlar olur. Dəqiq repozisiya aparılmasına baxmayaraq adekvat fıksasiya aparılmasa stabillik əldə etmək mümkün olmur. Bu zaman xəstələrin 35-46%-də funksiyanın davamlı pozulması və uzun müddətli əmək qabiliyyətinin itirilməsi müşahidə olunur [2] (Жакоб Р.П.  və b., 1991; Лocкутов A.E. və b., 2007).

Axırıncı 10 ildə belə travmaların sayı demək olar ki, 2 dəfədən çox artıb. Əgər gənc və yetkin yaşlılarda bu zədələnmələr yüksək enerjili travma nəticəsində baş verirsə, 60 yaşdan yuxarı şəxslərin 75%-də isə osteoporoz fonunda yüngül xarici təsirdən sonra baş verir. Qadınlarda 2-3 dəfə tez rast gəlir.

Bütün bu göstəricilər travmatoloqların diqqətini bir daha bu istiqamətə cəlb edir və çoxsaylı mövcud cərrahi müalicə üsullarının təkmilləşdirilməsi və yeni üsulların  işlənməsinə vadar edir.

Çoxsaylı klinik axtarışlardan sonra müəyyən edilib ki, bazu oynağındakı kontrakturaların səbəbi sümüklərin düzgün bitişməməsi, yalançı oynaqların inkişafı, avaskulyar nekroz, bazunun başının əsaslandırılmamış xaric edilməsi, ətrafın kəskin funksiya pozğunluğuna gətirib çıxarır.

Bazu sümüyünün proksimal ucunun sınıqları zamanı çoxsaylı konservativ və cərrahi üsulların olmasına baxmayaraq hər bir xəstənin yaşından, aktiv həyat tərzindən, sınığın növündən, osteoporozun dərəcəsindən, yanaşı gedən zədələnmələrdən və xəstənin somatik vəziyyətindən asılı olaraq rasional müalicə üsulunun seçilməsi hələ də öz akuallığını saxlayır.

Son zamanlar bir çox müəlliflər tərəfindən bazu sümüyü proksimal ucunun sınıqlarının cərrahi müalicəsinin analizi aparılmış və aşkar olunmuşdur ki, qeyri-kafı nəticələr 32% , ağırlaşmalar isə 48% müşahidə edilir [6, 22, 62, 92, 135, 152, 191, 211] .

Bu əsasən sınığın tipindən asılı olaraq biomexaniki əsaslandırılmamış cərrahi əməliyyatların tətbiqi, sümük toxmasının vəziyyətindən və əməliyyatsonrası dövürdə dəqiq reabilitasiya alqoritminin olmamasından aslıdır [11].

Bazu sümüyü proksimal sınıqlarında əməliyyatların planlaşdırılması zamanı daha praktiki klassifıkasiya Neer tərəfindən verilib. Bu zaman sınıqlar 1, 2, 3 və 4 fraqmentli olaraq təsnif edilir.

Müxtəlif müəlliflərin araşdırmalarına görə [12] (G.A. Vanner və b. 2003.) B.S.P.S. müalicəsi zamanı 71 xəstədən 7 nəfərində fraqmentlərin yerdəyişməsi, bazunun başının aseptik nekrozu, akromion çıxıntısı altı impiciment sindrom və fıksatorların miqrasiyası müşahidə olunmuşdur.

C.M.Robinsonun [13] (2006.) müşahidələrinə görə isə 21-87 yaş arasında 38 xəstənin polifraqmentar sınıqlarının cərrahi müalicəsi zamanı basu sümüyü başının yüksək dərəcədə aseptik nekrozu qeyd edilir.

E.Veber və b. [14,15] (1998) qeyd edir ki, B.S.P.S. iə cərrahi müalicə aparılmış 145 xəstələrin yalnız 38%-də oynaq funksiyasının tam bərpası, 17%-də oynağın kontrakturası, cavan yaşlarda isə 35% isə rast gəlinməsinə baxmayaraq 35% hallarda əmək qabiliyyətinin itirilməsi müşahidə edilir.

A.J.Vigman [16] (2002) bildirir ki, B.S.P.S-nın AO üsulu metal lövhələrlə açıq osteosintezi zamanı 37%hallarda bazu sümüyü başının aseptik nekrozu müşahidə edilir.

H.Traxler və b. [17] (2001) fıkrincə isə B.S.P.S-nın açıq repozisiyası B.S.B aseptik nekrozu riskini artırırsa, qapalı repozisiya millərlə fiksasiya isə çox hallarda ikincili yerdəyişmə ilə müşahidə olunur.

Xarici Fiksasiya Aparatı ilə osteosintez əsasən bazu sümüyü başı ilə diafızi arasında 1-sm qədər yerdəyişmə və qabarın yerdəyişməsi isə 0.5-sm olduqda məqsədəuyğun sayılır. Bu üsulun tərəfdarları metal lövhələrlə osteosintez zamanı çox vaxt ağrı, implantların miqrasiyası və onun məcburi çıxarılması, irinli ağırlaşmanın daha çox nisbətdə müşahidə olunması kimi fəsadları vurğulayaraq XFA osteosintezi daha prespektiv hesab edirlər.

M.C.Park və b. [18] (2003) BSPS-ları ilə müalicə olunmuş 28 xəstənin müalicəsinin nəticələrini araşdıraraq müşahidə etmişlər ki, 78% hallarda əla nəticə əldə etmişlər.

H.Hill və b, (2003), BSPS müxtəlif üsullarla müalicəsinin nəticələrini analiz edərək müşahidə etmişlər ki, fıksasiya daha möhkəm olarsa osteosintezin nəticəsi pis olur. Amma elastik fıksasiya zamanı isə nəticələr nisbətən yaxşı olur. Ən pis nəticə isə AO nun “T”- bənzər metal lövhə ilə osteosintez zamanı olur.

BSPS-nm müalicəsində daha az invaziv üsul olaraq qapalı repozisiya və millərlə fıksasiya aparılır. Bu üsulun üstünlüyünü (Keener və b, 2007) əməliyyatın daha atravmatik olaması, əməliyyat zonasında qan dövranı pozulmasının minimum olması, bazu sümüyü başının aseptik nekrozunun daha az müşahidə olunması, əməliyyat sonrası çapıq toxmanın olmaması və erkən reabilitasiyanın mümkünlüyü ilə izah edirlər.

  1. Resch və b. [19] (1995) 3-4 fraqmentli  sınıqlar zamanı millərlə qapalı repozisiyanın nəticələrini öyrənərək ağır osteopeniya, osteoporoz, bazu boynunun medial kortikasının dağılması və bazu qabarının fraqmentasiyalaşmış sınıqları zamanı əks göstəriş olduğunu bildirirlər.

BSPS-nin millərlə osteosintezinin lazımı qədər stabil olduğunu söyləməklə yanaşı [20] (2007) millərin miqrasiyasının yüksək faiz olduğunu bildirirlər. Buna görəbir çox müəlliflər (S.İ.Makarova və həm. (2007); Norris T.R..;1992, Tamai K. və b.,2005; Yanq K.H., 2005.) qapalı repozisiya və millərlə fıksasiyadan sonra yuxarı ətrafın 3-4 həftə gips sarğısı ilə fıklsasiya olunmasını məsləhət görürlər.

XFA ilə osteosintezin üstünlüyünü nəzərə çatdıran alimlər (Li A.D. və həm., 2002; [21, 22] Pankov İ.O.,2002; Qordinçenko A.İ. və həm., 2005; Pçixadze İ.M. və b., 2005) üsulun atravmatik olduğunu, stabil fıksasiya yaratdığını, erkən reabilitasiyaya imkan verdiyini bildirirlər. Lakin digər alimlər bununla yanaşı [23] (Makaeova S.İ. və həm., 2007; Martin C. və b., 2006) XFA- nın böyük ölçüsünün olmasını və xəstələr üçün diskomfort yaratdığını, repozisiyanın və fıksasiyanın  hər zaman mümkün olmadığını, damar və sinir zədələnmə risklərinin olduğunu, yaxın oynaqlarda hərəkət məhdudluğunun yarandığını, mil və yivli millər ətrafı yumşaq toxmalarda iltihab əlamətlərinin ola biləcəyini vurğuluyaraq XFA ilə osteosintezin çatışmayan cəhətlərini bildirirlər.

Tibbdə kilidli metal lövhələrin tətbiqinə qədər AO tipli metal lövhələr BSPS-larının osteosintezi zamanı əsas müalicə üsulu idi. Metal lövhələrlə osteosintezin əsas çatışmayan cəhəti 35% hallarda bazu sümüyü başının aseptik nekrozu və vintlərin miqrasiyasıdır.

G.A.Vanner və b., [24] (2003.) metal lövhələrlə osteosintez olunmuş 60 xəstənin müalicəsinin nəticələrini araşdıraraq bildirir ki, 63% halda əla və yaxşı nəticə alınmışdır. 12% xəstələrdə isə akromialaltı impingement sindrom, adheziv kapsulit, fraqmentlərin ikincili yerdəyişməsi və BSB-nın aseptik nekrozu kimi fəsadlar baş vermişdir.

Osteoporozu və çoxfraqmentli sınığı olan xəstələrdə kilidli metal lövhələrlə osteosintez olunmaqla yanaşı sümük plastikası da aparılmalıdır [25]Haidukewych G. J., 2004). Metal lövhə sümüyün lateral səthinə və böyük qabardan 8mm distala qoyulmalıdır. Əgər metal lövhə yuxarı qoyularsa impigiment sindrom müşahidə olunar.

Kilidli metal lövhələrlə açıq repozisiya və fıksasiyaya əks göstəriş bazu sümüyü başının parçalanmış sınıqları, oynaq səthinin 40%-dən çox hissəsini əhatə edən impression sınıqlardır.

Beləlikləson nəticədə demək olar ki, normal sümük sıxlığı müşahidə ollunan gənc xəstələrdə iki fraqmentli sınıqlarda metal lövhələr və məftillə osteosintez əla və yaxşı nəticələr almağa imkan verir. Lakin osteopeniya, çoxfraqmentli sınığı olan yaşlı xəstələrdə AO lövhələri və metal millərlə aparılan osteosintez gözlənən nəticəni vermir. Sonda demək olar ki, müəlliflər belə qərara gəlir ki, osteopeniya ilə müşahidə olunan yaşlı xəstələrin müalicəsində və çoxfraqmentli sınıqların müalicəsində daha anatomik və stabil fıksasiya yarada biləcək implantların tətbiqi qaçılmazdır.

Birqütblü endoprotezləşmə dördfraqmentli sınıqlarda, osteporozla müşahidə olunan yaşlı adamlarda üçfraqmentli sınıqlarda, bazu sümüyü oynaq başının çoxqəlpəlii və oynaq səthinin 40% -ni əhatə edən ipression sınıqlarda daha optimal müalicə üsuludur [26]. Lakin bu zaman yaxşı nəticə əldə etmək üçün əsasən iki momentə fikir vermək lazımdır:

  1. Burmanın anatomik bərpası.
  2. Endoprotezin başının düzgün retroversiya vəziyyətində fikasiyasıdır.

Burmanın bitişməməsi yaxud qeyri-düzgün birləşməsi bazu sümüyübaşının endoprotezləşməsi zamanı daha çox rast gələn ağırlaşma olub əmliyyat zamanı retroversiyanın düzgün qoyulmaması və qabarın yerinə dəqiq fıksasiya olunmamasının səbəbidir [27] (M.A.Mighell et al. 2003).

Təqdim olunan icmaldan aydın olur ki, BSPS-nin müalicəsi zamanı həmişə əla və yaxşı nəticələr almaq mümkün olmur. Eyni zamanda müxtəlif klinikaların göstəricilərinin bir-birindən fərqlənməsi və ədəbiyyatda qızğın davam edən diskussiyalar bu mövzunun hələ də açıq qaldığını və cərrahi üsulların təkmilləşdirilməsinə ehtiyac olduğunu bildirir.

Ədəbiyyat

  1. С.Я. Казаев, А.А. Ситник Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости.
  2. Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., Макаров В.Б. Дифференцированные подходы к оперативному лечению больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2007. – № 1. – С.33-38.
  3. Белоусов В.Д., Жосин В.И., Корлэтяну и др. Профилактика осложнений при оперативном лечении внутри- и околосуставных переломов в травматологии и ортопедии. – Кишенев, 1984. – 86 с.
  4. Грохольский В.Н. Оперативное лечение переломов и переломо-вывиховпроксимального сегмента плечевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук, Якутск, 2006.
  5. Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко С.В., Торопов Е.А. Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2003. – №3. – С. 62-66.
  6. Смайлов С.И., Ходжаев Р.Р., Ходжанов И.Ю. Интра- и экстамедуллярный компрессионный остеосинтез при переломах проксимальной части плечевой кости у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. – №2. – С.87-89.
  7. Fjalestad T., Stromsoe K., Blucher J., Tennoe B. Fractures in the proximal humerus: functional outcome and evaluation of 70 patients treated in hospital // Arch. Orthop. Trauma. Surg 2005. – Vol.125, N 5. – P.310-316.
  8. Jannotti J.P., Ramsey M.L., Willians G.R., Warner J.J. Nonprosthetic management of proximal humeral fractures // Instr. Course Lect. 2004. – VOİ.53.-P.403-418.
  9. Plecko M., Kraus A. Internal fıxation of proximal humerus using the locking proximal humerus plate // Oper. Orthop. Traumatol. 2005. – VoI.17, N 1. – P.25-50.
  10. Tile М. Переломы проксимального отдела плеча// Бюллетень Маг§о Апгепог. 1997. – №5-6. – С. 1 -15.
  11. Смайлов С.И., Ходжаев Р.Р., Ходжанов И.Ю. Интра- и экстамедуллярный компрессионный остеосинтез при переломах проксимальной частиплечевой кости у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. – №2. – С.87-89.
  12. Wanner G.A., Wanner-Schmid E., Rombero J. et. al. Interal fıxation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates // J.Trauma2003.-Vol.54, N3.P.536-544.
  13. Robinson C. M., Khan L. A., Akhtar M. A. Treatment of anterior fracture- dislocations of the proximal humerus by open reduction and intemal fıxation // J.Bone Joint Surg. (Br). – 2006. – Vol. 88-B. – P. 502-508.
  14. Weber E., Matter P. Surgical treatment of proximal humerus fractures – international multicenter study // Swiss Surg. – 1998. – Vol. 4. – P. 95-100.
  15. Weinstein D.M., Bratton D.R., Ciccone W.J., Elias J.J. Locking plates improve torsional resistance in the stabilization of three-part proximal humeral fractures // J.Shoulder Elbow Surg. 2006. – Vol.l5, N 2. – P.239-243.
  16. Wigman A.J., Roqlker W., Patt T.W. et. al. Open reduction and internal fıxation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2002. – Vol. 84-A, N 11. – P. 1919-1925.
  17. Traxler H., Surd R., Laminge K. A. The treatment of subcapital humerus fracture with dynamic helix wire and the risk of concomitant lesion of the axillary nerve // Clin. Anat. – 2001.- Vol. 14. – P. 418-423.
  18. Park M. C., Murthi A. M., Roth N. S., Blaine T. A., Levine W. N., Bigliani L. U. Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fıxation // J. Orthop. – 2003. – Vol. 17. – P. 319-325.
  19. Resch H., Beck E., Bayley I. Reconstruction of the valgus-impacted humeral head fracture // J. Shoulder Elbow Surg. – 1995. – Vol. 4. – P. 7380.
  20. Keener J. D., Parsons B. O., Flatow E. L., Rogers K., Williams G. R., Galatz L.M. Outcomes after percutaneous reduction and fıxation of proximal humeral fractures // J. Shoulder Elbow Surg. – 2007. – Vol. 16. – P. 330-338.
  21. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломовывихов плечевой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2002 – №4. – С.23-25.
  22. Городниченко А.И., Усков О.Н., Минаев А.Н. Чрескостный остеосинтез переломов хирургической шейки плечевой кости // Сб. материалов Всерос. юбил. науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М., 2003. – С.75.
  23. Martin C., Guillen M., Lopez G. Treatment of 2- and 3-part fractures of the proximal humerus using externai fıxation: a retrospective evaluation of 62 patients // Acta Orthop. – 2006. – Vol. 77. – P. 275-278.
  24. Wanner G.A., Wanner-Schmid E., Rombero J. et. al. Interal fıxation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates // J. Trauma 2003. – Vol.54, N3. – P.536-544.
  25. Haidukewych G. J. Innovations in locking plate technology. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2004 – Vol. 12 – P. 205-212.
  26. Mighell M. A., Kolm G. P., Collinge C. A., Frankle M. A. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus // J. Shoulder. Elbow. Surg. -2003.-VOİ. 12.-P. 569-577.