DAXİL OLUB 05.06.2021. Səh.13-23
Y.R.CƏLİLOV
Elmi Tətqiqat Travmatologiya və Ortopediya İnstitutu, Bakı
Açar sözlər: Şəkərli diabet, lyumbal stenoz, osteoporoz, qənaətli cərrahi giriş, dekompressiya.
Я.Р. ДЖАЛИЛОВ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОЯСНИЧНОГО СТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
НИИ Травматологии и Ортопедии , Баку, Азербайджан
Ключевые слова: Сахарный диабет, люмбальный стеноз, остеопороз, хирургическое лечение, декомпрессия.
Цель исследования. Анализ основных причин возникновения периферических болевых реакций, сенсорных и моторных нарушений у больных с тяжелым сахарным диабетом и люмбальным стенозом по данным клинико-неврологического, инструментального обследования и результатов хирургического лечения в отделении ортопедии и хирургии позвоночника Аз. НИИТО.
Материал и методы. В исследовании представлены данные о стационарном обследовании и лечении 11 больных тяжелым сахарным диабетом, страдающих острыми болями в нижних конечностях, и нарушениями чувствительности и двигательных функций. У всех из них выявлены изменения минеральной плотности костной ткани позвонков по типу остеопении и остеопороза. У всех пациентов имелись полисегментарный стеноз поясничного отдела позвоночника, а также явления диабетической нейро- и ангиопатии. Больные получали длительное консервативное лечение, но болевой синдром и другие нарушения ликвидировать не удавалось. Всем больным с явлениями стеноза произведено хирургическое вмешательство. При планировании операции мы, учитывая длительное течение диабета с явлениями полинейропатии и ангиопатии, старались не применять импланты с учетом возможности гнойных осложнений. Разработанная нами экономная дорсальная и вентральная декомпрессия обеспечивает полную ликвидацию стеноза и восстановление функций элементов спинного мозга. При этом операция не нарушает стабильность позвоночных сегментов и потому не требуется применение металлических имплантов.
Результаты и заключение. Клиническое течение полисегментарного поясничного стеноза у больных с тяжелым сахарным диабетом несколько отличается от клинических проявлений у обычных больных. У больных с диабетом наблюдается диабетическая нейро- ангиопатия, которая по клиническим проявлениям схожа с клиникой стеноза. В таких случаях дифференциальная диагностика клинических симптомов имеет большое значение для определения плана лечения больного. Хирургическое вмешательство при полисегментарном стенозе у диабетиков по возможности должно проводиться без применения накостно-внутрикостных металлических фиксаторов и других имплантов, ввиду большой вероятности гнойных осложнений. Разработанная нами экономная дорсальная и вентральная декомпрессия, не нарушая стабильность позвоночных сегментов, обеспечивает полную ликвидация стеноза и восстановления функции элементов спинного мозга. После оперативного лечения должны быть предприняты меры по нормализации минеральной плотности костных структур и восстановления нарушений связанных с диабетической ангио- и нейропатией.
YR. Jalilov
LUMBAR STENOSIS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT.
Scientific- Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Azerbaijan, Baku
Key words: diabetes mellitus, lumbar stenosis, osteoporosis, surgical treatment.
Objective of research: Analysis of the main causes of peripheral pain, sensory and motor disorders in patients with severe diabetes mellitus and lumbar stenosis according to the data of clinical neurological and instrumental examination and the results of surgical treatment in the department of orthopedics and spine surgery Azerbaijan Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopedics.
Material and methods. The study presents data on inpatient examination and treatment of 11 patients with severe diabetes mellitus, suffering from acute pain in the lower extremities, and sensory and motor disorders. All of them showed changes in the bone mineral density of the vertebrae by the type of osteopenia and osteoporosis. All patients had polysegmental stenosis of the lumbar spine, as well as symptoms of diabetic neuro- and angiopathy. All patients received long-term conservative treatment, but the pain syndrome and other disorders could not be eliminated. All patients with symptoms of gross stenosis underwent surgical intervention. All patients with symptoms of stenosis underwent surgical intervention. When planning the operation, taking into account the long course of diabetes with symptoms of polyneuropathy and angiopathy, we tried not to use implants, taking into account the possibility of purulent complications. The economical dorsal and ventral decompression developed by us ensures complete elimination of stenosis and restoration of the function of spinal cord elements. In this case, the operation does not violate the stability of the vertebral segments and therefore does not require the use of metal implants.
Results and conclusion. The clinical course of polysegmental lumbar stenosis in patients
with severe diabetes mellitus is somewhat different in clinical manifestations in ordinary patients. Patients with diabetes have neuro-angiopathy, which is similar in clinical manifestations to the clinic of stenosis. In such cases, the differential diagnosis of clinical symptoms is of great importance in determining the patient’s treatment plan. Surgical intervention for polysegmental stenosis in diabetics, if possible, should be carried out without the use of extra-intraosseous metal fixators and other implants and in view of the high probability of purulent complications. The economical dorsal and ventral decompression developed by us without disturbing the stability of the vertebral segments ensures complete elimination of stenosis and restoration of the function of the spinal cord elements. After surgical treatment, measures should be taken to normalize the mineral density of bone structures and restore the disorders associated with diabetic angio- and neuropathy.
Şəkərli diabeti olan xəstələrdə lyumbar stenozun kliniki gedişatı adi xəstələrdəki klinik təzahürlərdən bir qədər fərqlidir [1]. Ağır şəkərli diabetli xəstələrdə aşağı ətraflarda neyro-, angiopatiya müşahidə olunur ki, bu da klinik təzahürlərdə lyumbar stenozun klinikasına bənzəyir. Belə hallarda kliniki simptomların differensial diaqnostikası xəstənin müalicə planını müəyyən etmək üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir.
Lyumbar stenozun əsas simptomları:
- fasiləli axsama (klaudikasiya), aşağı ətraflarda zəiflik, yeriş zamanı ağrı və ya uyuşma;
- ağrı lokal deyil və ətrafın başqa yerlərindədə hiss edilə bilər;
- ağrı hissləri ətraf boyunca əsasən bir zolaqda müəyyən edilir;
- Lasegue simptomu müsbətdir;
- hissiyat pozulması (dermatomlara əsasən).
- paresteziya hiss olunur: – ətrafın dərisində karıncalanma, yanma hissiyatları.
Diabetik polineyro-, angiopatiya simptomları:
- ayaqlarda və barmaqlarda distal simmetrik ağrılar. İstirahət zamanı, gecələr müşahidə edilən, masaj və ayaqların hərəkəti ilə aradan qaldırılan paresteziyalar.
- oynaqlarda ağrı, hərəkətin başlanğıcında ağrı, səhərlər hərəkət sərtliyi (çətinliyi), periartikulyar ödem.
- gəzərkən fasiləli axsama (klaudikasiya) törədən baldırlarda, budlarda ağrı. Uzanıqlı vəziyyətdə aşağı ətraflarda ağrılar (istirahət işemiyası). Bu tip ağrılar ayaqları aşağı endirərkən keçir.
Onurğa kanalının stenozunun patoqenezini anlamaq üçün bəzi anatomic, patanatomik məlumatları bilmək çox vacibdir. Onurğa beyni kanalının lumbal hissəsinin normal ölçüləri: – sagittal diametri (ön-arxa)-18-25 mm, frontal diametri – 25-30 mm. Stenoz zamanı ölçülər:- 12 mm – nisbi stenoz, 10 mm – mütləq (absolut) stenoz. Stenozun patoloji anatomik növləri: – mərkəzi stenoz – sagittal diametrin kəsgin azalması ≤ 12 – 10 mm., lateral stenoz – “foramen intervertebralis”-in kəsgin daralması ≤ 6 – 4 mm., mütləq (absolut) stenoz – kanalın bütün ölçülərinin kəsgin azalması. Stenozun lokalizasiyasına görə növləri:- bir seqment səviyyəsində – monoseqmentar stenoz, bir neçə seqment səviyyəsində – poliseqmentar stenoz.
Stenozun dəqiq diaqnostikası müalicənin düzgün planlaşdırılması üçün çox vacib bir prosesdir [2;3]. Stenozun mərkəzi və ya lateral xarakterli olmasını bəzən hətta KT, MRT müayinəsində dəqiq təyin etmək olmur. Bunları nəzərə alaraq biz öz praktik işimizdə təklif etdiyimiz aşağıdakı rentgenometrik diaqnostika üsullarından geniş istifadə edirik:
rentgen və MRT muayinəsində onurğa kanalının MƏRKƏZİ stenozunu (daralmasını) təyin edən riyazi indeks: İs= D1/D2 {Norma Is=1,0} (Yashar R. Jalilov 1987).
(Şəkil 1) (Şəkil 2)
Şəkil 1
Rentgen və MRT muayinəsində onurğa kanalının MƏRKƏZİ stenozunu (daralmasını) təyin edən riyazi indeks: İs= D1/D2 {Norma Is=1,0} (Yashar R. Jalilov 1987).
Şəkil 2
Profil Rentgen şəkillərində fəqərəarası disklərin hündürlüyü əsasında LATERAL stenozu təyin edən riyazi indeks: İn= A1D1+B1C1 / D1A+C1B (Yashar R. Jalilov, 1987).
Material və Metodlar.
Tədqiqatda aşağı ətraflarda kəskin ağrılardan, hissiyat və motor funksiyalarının pozulmasından əziyyət çəkən, ağır şəkərli diabeti olan 11 xəstənin stasionar müayinəsi və müalicəsi haqqında məlumatlar təqdim olunub.
Xəstələrin cinsiyyat və yaşa görə bölünməsi. Cədvəl 1.
| Xəstələrin cinsi | Xəstələrin yaşı | Cəmi | ||
| 40-50 yaş | 51-60 | 61-70 | ||
| Qadın | 2 | 3 | 4 | 9 |
| Kişi | 0 | 2 | 0 | 2 |
| Cəmi | 2 | 5 | 4 | 11 |
Cədvəldən göründüyü kimi cinsi mənsubiyyətinə görə xəstələrin 9 nəfəri qadın və 2-si kişi olmuşlar. 9 xəstə 51 və daha yuxarı yaşda olmuşlar.
Bütün xəstələrdə fəqərələrin sümük toxumasının mineral sıxlığında dəyişikliklər (osteopeniya və osteoporoz) müəyyən edilmişdir. Xəstələrə aparılan müayinələr onurğanın bel nahiyyəsinin polisegmentar stenozunu, həmçinin diabetik neyro- və angiopatiya sindromunu müəyyən etmişdir. Xəstələr uzun müddətli konservativ müalicə almış, lakin ağrı sindromu və digər pozuntuları aradan qaldırmaq mümkün olmamışdır.
Poliseqmentar bel stenozunun cərrahi əməliyyatının əsas məqsədi ağrı sindromunun ləğvi, fəqərə seqmentinin qeyri stabilliyinin bərpası, gələcəkdə baş verə biləcəyi nevroloji simptomların profilaktikası, əmək qabiliyyətinin bərpasıdır [5;6]. Şəkərli diabet xəstələrində polisegmentar stenozun cərrahi müdaxiləsi, irinli ağırlaşmaların yaranma ehtimalı yüksək olduğundan, mümkün qədər, metal fiksatorlardan və digər implantlardan istifadə edilmədən həyata keçirilməlidir. Patoloji ocağa cərrahi girişin həcminin həm əməliyyatın uğurlu icrasında həm də əməliyyatdan sonrakı dövrdəki fəsadların profilaktikasında böyük rolu vardır. Əməliyyatın icrasında girişin böyük olması reviziyanı və diskin eksplorasiyasını asanlaşdırır. Bu baxımdan poliseqmentar disk patologiyasının yaratdığı onurğa beyni kanalının stenozu zamanı geniş laminektomiya girişinə bir çox cərrahlar indiki zamandək üstünlük verirlər (Şəkil 3A,B). Lakin böyük giriş çox invaziv–travmatikdir, dural qişanın zədələnməsi ehtimalı çoxdur, postlaminektomik sindrom yarana bilər (qeyri-stabillik), yaxın və uzaq postop dövründə əzələ toxuması ilə perimeningeal toxumalarda patoloji hiper-çapıqlaşma və ikincili spinal daralmalara yol açır.
Onurğanın stabilliyinin təmin edilməsində onun arxa elementlərinin böyük rolu vardır. Hələ 1983 idə Ukrayna alimi V.İ.Solenıy [4] eksperimental olaraq müəyyən etmişdir ki fəqərə seqmentlərində qövslər və oynaq çıxıntıları (processus articulares superiores et inferiores) rezeksiya edilirsə stabillik 39,5% azalır. Əgər bu göstərilən rezeksiyonlar iki və daha çox seqmentdə aparılırsa unstabilliyin yaranma ehtimalı daha çoxdur.
A B
Şəkil 3 A,B. Klassik laminektomiyanın sxematik və intraop təsviri
Biz bu faktorları nəzərə alaraq lyumbar stenoz zamanı onurğabeyni kanalına qənaətli cərrahi girişlər işləyib tətbiq edirik. Bu girişlər mono və poliseqmentar proseslərdə lazımi həcmdə reviziyanı təmin etməklə bərabər həm də patoloji çapıqlaşmanın qarşısını almağa imkan verir.
1.Monolateral paraspinoz poliseqmentar genişləndirilmiş inter-, hemilaminktomiya (Şəkil 4 a,b). Bu xəstələrdə 2-3 seqmendə stenoz müəyyən edilmişdir. Lakin ağrı sindromu əsasən birtərəfli xarakterlidir, yəni sağ və ya sol aşağı ətrafa irradiasiya edir, nevroloji pozuntular da əsasən birtərəflidir-monolateraldır. Əməliyyatın xüsusiyyətləri:- fəqərələrin arxa çıxıntıları boyunca, dəri kəsiyi aparılıb və ağrı olan tərəfdən onurğa seqmentləri əzələ və başqa yumşaq toxumalardan təmizlənərək (skeletləşdirilimə) fəqərə qövslərinnin üstü açılır. Hər seqmendə ağrı sindromu olan tərəfdə qalınlaşmış və bəzən də hissəvi ossifikasiyaya uğramış sarı bağ xaric edilir. Kerisson-pançlar vasitəsi ilə yuxarı və aşağı qövslərin kənarları hissəvi rezeksiya edilir (dorsal dekompressiya). Sonra onurğa kanalının reviziyası aparılır və lateral stenozun səbəbləri təyin edilir. Kökcük aşkar edildikdən sonra xüsusi elevatorla medial tərəfə sürüşdürülür və bununla kökcüyün zədələnməsinin qarşısı alınır. Kanalın reviziyası zamanı stenotik prosesdə iştirakı müəyyən edilən ossifikatlar, fibroz toxumalar və disk prolapsı xaric edilir (ventral dekompressiya). Eyni manipulyasiyalar 2-ci və ya 3-cü stenotik onurğa seqmentlərindədə aparılır. Bütün əməliyyat edilmiş seqmentlərdə faset oynaqlarında profilaktik birtərəfli segmentar artrodez – spondilodez aparılır.
A B
Şəkil 4a,b. Qənaətli poliseqmentar monolateral genişləndirilmiş interlaminektomiya girişinin sxematik təsviri və əməliyyatdan intraop foto( Ə.N. 62 yaş. Ağır 1-ci tip şəkərli diabet + poliseqmentar stenoz, monolateral ağrı sindromu. L4-5 və L5-S1 sementlərdə monolateral paraspinoz geniş inter-, hemilaminektomiya. Debritment. Tam dorsal və ventral dekompressiya. Ağrı sindromunun tam ləğvi).
2.Bilateral paraspinoz inter-, hemilaminektomiya (Şəkil 5A,B).
2-3 onurğa seqmentində (poliseqmentar) stenoz nəticəsində bilateral ağrılar və hissiyat pozuntuları olan qrup xəstədə bir qədər fərqli əməliyyat aparılmışdır. Bu hallardada dəri üzərində kəsik orta xətt üzrə, fəqərənin arxa çıxıntıları boyunca aparılır. Lakin yuxarıdan fərqli olaraq arxa elementlər bir tərəfdən deyil, hər iki tərəfdən skeletləşdirilir. Bu hər iki tərəfdən dekompressiya edilməsi məqsədilə aparılır. Arxa elementlər skeletləşdirildikdən sonra, hər iki tərəfdən kranial və kaudal qövslərin üzəri açılır. Xüsusi alətlərlə sümüküstü yumşaq toxumalar kəsilib götürülür. Bu zaman fəqərəarası oynaqlar və sarı bağın hissələri açılır. Kerisson-pançlar vasitəsi ilə sarı bağ tam rezeksiya edilir. Qövslər isə ya geniş interlaminektomiya, ya da qənaətli hemilaminektomiya edilir (Şəkil 5a,b,c). Fəqərəarası disk prolapsı olan tərəfdə disk xaric edirlir (eksplorasiya). Digər tərəfdən MRT müayinəsində kompressiya aşkarlanarsa ya diskin eksplorasiyası və ya təkcə dekompressiya edilir.
A B C
Şəkil 5 a,b,c. Qənaətli poliseqmentar bilateral interlaminektomiya girişlərinin sxematik təsviri və əməliyyatdan intraop foto ( Xəstə T.G., 65 yaş. Ağır Şəkərli diabet + poliseqmentar bilateral stenoz. Sağdan L3-L4 seqmetlərdə qənaətli hemilaminektomiya. Soldan L5-S1 geniş interlaminektomiya. Vental və dorsal dekompressiya, debritment).
Müzakirə və Yekun
Şəkərli diabet xəstələrində polisegmentar stenozun cərrahi müdaxiləsi, irinli ağırlaşmaların yaranma ehtimalı yüksək olduğundan, mümkün qədər, metal fiksatorlardan və digər implantlardan istifadə edilmədən həyata keçirilməlidir.
Cərrahi əməliyyata uğramış 11 ağır diabeti və poliseqmentar disk patologiyasının yaratdığı stenozu olan xəstələrdən 3 nəfərdə nisbi stenoz – spinal kanalın diametri 10-12 mm, 8 xəstədə isə mütləq stenoz – spinal kanalın diametri 10 mm olmuşdur.
11 əməliyyat edilmiş xəstədən 9 nəfərinin 1-3 il müddətində uzaq nəticələri izlənmişdir. Bunlardan 3 xəstədə stenozun dekompressiyası üçün 3 seqmentdə bilateral genişləndirilmiş interlaminektomiya aparılmışdır.
8 xəstəyə onurğa kanalına giriş yuxarıda göstərilən gənaətli üsullarla monolateral icra edilmişdir. Xəstələrin 3 nəfərində əməliyyatdan 2 il sonra MRT müayinəsi aparılmış və heç birində qənaətli dekompressiya zonasında çapıqlaşma və spinal kanal daralması müəyyən edilməmişdir.
Bizim tərəfimizdən işlənmiş və tətbiq edilən qənaətli dorsal və ventral dekompressiya, onurğa seqmentlərinin sabitliyini pozmadan, stenozun tam aradan qaldırılmasını və onurğa beyni elementlərinin funksiyasının bərpasını təmin edir. Cərrahi müalicədən sonra sümük strukturlarının mineral sıxlığını normallaşdırmaq və diabetik angio- və neyropatiya ilə əlaqəli pozuntuları bərpa etmək üçün tədbirlər görülməlidir.
ƏDƏBİYYAT
- Djalilov YR. Polysegmentary lumbar stenosis in patients with diabetes mellitus. Some aspects of surgical treatment // ” Traumatology, Orthopaedics and Rehabilitation “, Journal of Scientific and Practical Medical Center of Traumatology and Orthopaedics, Uzbekistan, Tashkent, 2021, № 4,p. 105-106.
- Zozulya YA, Pedachenko EG, Slynko Eİ. Surgical interventions for stenosis of the lumbar spine // Surgical treatment of neurocompression lumbosacral pain syndromes. – K., UIPK “ExOb” – 2006 p.213-236.
- Jenis L.G., An H.S. Spine update: Lumbar foraminal stenosis. Spine Vol. 25: pp. 389—394. 2000.
- Soleniy VI. Comparative evaluation of the results of surgical treatment of lumbar osteochondrosis by different methods. Questions of neurosurgery, 1981, No. 2, p. 41-45.
- Hansraj K., O`Leary P., Cammissa F. et al. Decompression, fusion, and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis // Clin Orthop Rel Res. 2001. Vol. 384: 18—25.
- Kuklo T., Potter B., Ludwig S. Treatment of lumbar spinal stenosis // Spine. — 2006. — Vol. 31 — P. 1047—1065.
Yaşar Cəlilov:- tel. +994502134346
yashardjalilov@mail.ru
Resenzent –T.ü.f.d. Yusifov M.R.