Menu Close

Ağır müştərək travma almış yeniyetmələrin müalicəsində müasir sis-temli yanaşmanın xüsusiyyətləri

DAXİL OLUB 15.02.2021. Səh. 35-45

İbrahimov F.İ., İbrahimova  S.A.
Ə.Əliyev ad. Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu 3 №-li Şəhər Kli­nik xəs­təxanası, Bakı

Açar sözlər: ağır müştərək travma, politravma, dayaq-hərəkət sistemi, cərrahi müalicə.

SUMMARY
Features of the modern systemic view on the treatment of patients  with severe combined injuries

Ibragimov F.I.,  Ibragimova S.А.
Azerbaijan State Institute of doctors Improvement, I Department of Surgery after A.Aliyev, Clinical Hospital № 3, Baku

During 2009-2015-th the City Clinical Hospital  № 3 received 86 pa-tients with severe combined injuries. For the analysis of the used therapeutic and diagnostic activities  these patients were divided into 2 groups: the I group of patients received treatment in 2009-2010 was called a comparison group, II group of patients  received treatment in 2011-2015-th the main group. When conducting treatment and diagnostic activities in the comparison group, traditional methods were used.

The degree of severity of injuries in the patients of the main group was determined on the basis of the modern scale AIS (Abbreviated Injury Scale) and ISS (Injury Severity Scale) and these patients were assisted on the basis of the principle  “damage control”.  In order to clarify the surgical treatment tactics we used the above mentioned  principles, taking into account the severity of the damage and the severity of the patients’ condition, which allowed us to form a new surgical treatment tactic, determined by the scale in cases where there are indications for step-by-step surgical intervention.

This allowed us to reduce the mortality rate among the patients of the main group with combined cranio-cerebral trauma with the dominant of cranial lesions from 50,9±6% to 35,3 ± 2,9%. This indicator in patients with combined abdominal injuries decreased to 27,8±3,6% compared to 44,7±8,1%, and in patients with chest injuries to 25,6±2,9% against 41,2±6,9% respectively, and these indicators are statistically correct with a high degree of completeness (p <0,001).

Key words: severe conbined injuries, polytrauma, musculoskeletal system, surgical treatment.

РЕЗЮМЕ
Особенности современного системного подхода к лечению подростков, получивших тяжелые сочетанные травмы.

Ибрагимов Ф.И.,  Ибрагимова С.А.
Институт усовершенствования врачей им. А.Алиева, Клиническая больница № 3, Баку.

В течение 2009-2015 гг. в городскую клиническую больницу №3 пос¬тупило 86 больных с тяжелыми сочетанными травмами. Для проведения анализа проводимых лечебно-диагностических мероприятий эти больные были разделены на 2 группы: I группа, получавшая лечение в 2009-2010 гг. была названа группой сравнения, a получавшая лечение в 2011-2015 гг. II группа больных – основной группой. При проведении лечебно-диагностических мероприятий в группе сравнения использовались традиционные методы. Степень тяжести повреждений у больных основной группы определялась на основании современной шкалы AIS (Abbreviated Injury Scale) and ISS (Injury Severity Scale) и этим больным оказывалась помощь на основании принципа “damage control”. С целью уточнения тактики хирургического лечения мы использовали вышеуказанные принципы, учитывающие степень тяжести повреждений и степень тяжести состояния больных, что позволило нам сформировать новую тактику хирургического лечения, которая определяется шкалой в тех случаях, когда есть показания к поэтапному хирургическому вмешательству. Это позволило нам снизить летальность среди больных основной группы с сочетанными черепно-мозговыми травмами с  доминантой черепных повреждений с 50,9±6% до 35,3±2,9%. Этот показатель у больных с сочетанными травмами живота снизился до 27,8±3,6% против 44,7±8,1%, а у больных с повреждениями грудной клетки – до 25,6±2,9% против 41,2±6,9%  соответственно, и эти показатели были статистически точны с высокой степенью достоверности (p< 0,001)

Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, политравма, опорно-двигательный аппарат, оперативное лечение.

Mövzunun aktuallığı. Müasir təbabətin ən aktual problemlərindən biri, il­bəil rastgəlmə tezliyinə və zədələnmələrin ağırlıq dərəcəsinə görə artma tem­pi­ni saxlayan ağır müştərək travmadır. Əmək qabiliyyətli əhali arasında travma alan­ların və belə trav­madan sonra ölənlərin sayının yüksək olması, bu proble­mi döv­lət prob­leminə çevirir. Ağır müştərək travma (AMT) və poli­travmaların (PT) zə­də­lənmələrinin vahid klassifi­kasiya­sı­nın olma­ması səbəbindən diaqnostika və müa­li­cə tədbir­lə­rinin aparılma­sında, o cümlədən cər­rahi müalicənin vaxtının, həc­­­­minin və ardıcıl­lığının, eyni zamanda cərrahi və rea­nima­si­on yardımların  hə­­­ya­ta  keçiril­mə­­sində  fikir ayrılığı  mövcuddur

Müasir travmatologiya  və ortopediyanın ən aktual  məsələlərindən biri – müş­­tərək travma zədələnmələrinin elmi əsaslandırılmış müalicə taktikasının for­ma­laş­dı­rıl­masıdır. AMT-nın müasir müalicəsi həyati vacib orqanların funk­siya­sında dekompensasiya mərhələsi başlanmamış, patoloji prosesləri qa­baq­la­maq üçün tez və tam həcmdə aparılmalıdır. AMT və PT nəticəsində uzun borulu sü­mük­­lərin sınığı 55-82% hallarda rast gəlir ki, bu da xəstələrin ümumi vəziyyətini  ağırlaşdı­ra­raq, daxili orqanların, çanağın, onurğanın, döş qəfəsinin, kəl­lənin zə­də­lən­mə­sinin diaqnos­tikasını və müalicəsini çətinləşdirir [11]. Ağır müştərək travmaların müa­li­cəsində yeni­lik kimi EMSS (Emer­gency Medical Service System) [17] sis­temi yara­dıl­mışdır. Bu «qı­­­zıl saat» prinsipinin formalaşmasına imkan verir [4]. Advanced Trauma Life Support (ATLS) – pro­to­kolu American College of Sur­­geon Avropada ağır müştərək trav­ma almışlar üçün qızıl standart kimi qə­bul olunur.

1980-ci ildə Hannover politravma məktəbi tərəfindən “damage con­trol”,- “zədə­lərə nəzarət” adlanan sistem təklif olunmuşdur ki, bu zaman çoxmərhə­ləli cərrahi müalicə nəzərdə tutulur [5]. Daxili və xarici qanaxmalar nə­ticəsində şok, poliorqan çatışmazlığı (POÇ), kiçik və az hal­larda böyük qan döv­ranının trombo­em­bo­liyası, çoxsaylı zədə­lən­mələrdən sonra məc­­buri vəziyyət – hə­rə­kət­sizlik nəticə­sində kəskin respirator-distress sindrom (KRDS), pnev­mo­niya, ya­­taq yaraları, fle­bo­tromboz və s. kimi ağırlaş­ma­lar  baş verir. Nəticədə rea­ni­ma­sion tədbirlər letallıqla qur­tarır  [1,8].

Son illər əməliyyat­dan son­rakı ağır­­­laş­­mala­rın çox ol­ması, xəstələrin uzun müddət stasionarda qalması və əmək qa­bi­liy­yətinin iti­rilməsi, əlilliyin və letal­lığın yüksək rəqəmlərlə ölçülməsi bu prob­­­lemi hər bir dövlət üçün prioritet is­ti­qamətə çevirmişdir. Buna görə daha proq­ressiv müalicə-diaqnostika tədbirlə­rinin for­ma­laşdırılması üçün tədqiqat  iş­lərinin davam etdi­ril­məsi çox vacib­dir

Politravma zamanı sınıqların müalicəsinin əsas prinsipi erkən aktivləşməyə imkan verən davamlı osteosintezə nail olmaqdır [7]. Sınıqların cərrahi müalicə taktikası əməliyyatın vaxtı, davam müddəti və həcmi nəzərə alınaraq konkret göstərişlər əsasında formalaşır. Tək sınıqlar zamanı müalicə taktikasının müəyyənləşdirilməsində yerli əlamətlər,-yəni sınığın lokalizasiyası, xarakteri, növü və yumşaq toxumaların vəziyyəti əsas rol oynayır. Müştərək travmalar zamanı müalicə taktikasının müəyyənləşməsində  yerli əlamətlərdən başqa, digər anatomik nahiyələrin zədələnmələrinin ağırlıq dərəcəsi və vital funksiyaların dinamikası böyük rol oynayır [6,10,11].

Tədqiqat işinin məqsədi. AMT almış xəstələrdə yeni cərrahi müalicə stra­tegiyasını formalaşdıraraq travmatik xəstəliyin ağırlaşmalarının, əlil­liyin və le­tal­lığın azal­­dıl­ma­sı, cərrahi müalicədən sonra ağrı sindromunun medikamentoz tənzimlənməsi .

Materıal və metodlar

Ağır müştərək trav­ma alaraq 3 №-li Şəhər Kli­nik xəs­təxanasına gətirilmiş yeniyetmələrdə zədə­lənmələrin ağırlıq dərəcəsi müasir şkalalar (Ab­breviated Injury Scale (AİS)  və Injury Severity Scale (ISS) və s. şkalalar) əsasında qiy­mət­lən­di­ril­miş və bu xəstələrə «da­ma­ge control» prinsipi əsasında yardım gös­təril­mişdir [8,9]. İSS şkalasına əsasən, zədələnmənın ağırlıq dərəcəsi 25 bala qədər olan hal­da, – orta ağır, 26-40 – ağır, 41-50 – çox ağır, 75 bala qədər – kritik zədə ki­mi qiy­mətlən­dirilir. Klinikaya çatdı­rılmış xəstələr çeşidlənərkən şok əleyhinə yardım ota­ğında zədə­lənmələrin ağırlıq dərəcəsi AİS və İSS şkalaları əsasında qiymət­lən­diri­lə­rək hə­yat üçün təhlükə yaradan domi­nant zədə aşkar olunmuş və “da­mage con­trol” prinsipi əsasında müalicə diaqnostika taktikası qu­rulmuşdur.

Cər­rahi müa­licə taktikasını müəyyənləşdirmək üçün zədələnmə­lə­rin ağırlıq dərəcəsi və xəs­tənin vəziyyətinin ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınmaq­la, bizim tərəfimizdən fоr­ma­laşdı­rılmış çоxmərhələli cərrahi taktikaya göstə­riş­­lə­rin təyini şkalası modifikasiyasından isti­fadə etmişik [2,3].

Uzun borulu sümük­lərində  sınıq olan  xəs­tə­­nin 31-də zə­də poliseq­mentar  sınıq, olmuş­dur. 4 xəstə­də 6 (6,1%), 4 xəstədə (6,1%) – beş, 8 (12,1%)  xəstədə – dörd, 38  (57,6%) xəstədə –  üç, 12 (18,2%) xəstədə – 2 ana­tomik  nahiyənin  zədə­lən­məsi rast gəl­mişdir. Zədə­lən­miş anatomik nahiyənin sa­yı  artdıqca  travmanın ağırlıq dərəcəsi də artır.  Beləliklə:-

  • məlumdur ki, travmanın təsir gücü və təsir mexanizmi ilə zədələnmiş anato­mik nahiyənin sayı arasında düz mütənasiblik vardır və bu çox zaman xəstənin vəziy­yə­tinin ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirir, lakin bu hər zaman belə olmur, misal üçün, 2 anatomik nahiyəsi zədələnmiş və bu zədənin biri AİS şkalasına görə 5 balla və yaxud 2 zədənin hər biri 4 balla qiymətləndirilirsə, bu xəstənin vəziyyəti kritik qiymət­lən­dirilir. Buna görə klinikaya gətirilmiş hər bir xəstədə diaqnostik tədbirlərin plan­laş­dırılması və həyata keçirilməsi üçün zədələnmiş anatomik nahi­yənin sayından asılı olmayaraq hər bir xəstəyə fərdi yanaşma olmalı, ilk növbədə onun zədəsinin və və­ziy­yətinin ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirməklə hansı qrupa mənsub olduğu (sabit, sərhəd, qeyri-sabit, kritik vəziyyətdə olan qruplar) dəqiqləş­di­rilməlidir. Yalnız bun­dan sonra “damage control” prinsipinə uyğun olaraq diaqnostik tədbirlər həyata keçi­rilir.

Xəstə Ə.M. X/T 12371. 12.04.2021-ci il tarixində klinikaya daxil olmuş, 10.05.2021-ci ildə evə yazılmışdır. Daxil olarkən diaqnoz: QKBT, BBADƏ,  epi­du­ral hematoma, sağtərəfli hemopnevmotoraks, sağ bud, sol baldır sümüklərinin qapalı sı­nı­ğı və yerdəyiş­məsi.  Daxil olarkən AİS üzrə qiymətləndirilmə: kəl­­lə – 4 bal, döş qə­fə­si – 3 bal, bud sümüyünün sınığı – 3, baldır sümüyünün sınığı – 2 bal, İSS = 42+ 32+32 = 34 bal, yəni xəstənin zədəsi ağır dərəcəli qiymətləndi­rilir. Xəstədə TX-in subkompensasiya variantı inkişaf etmişdir. Çoxmərhələli cərrahi taktika şkalasına gö­rə zədələnmənin və onun ağırlaşmşlarının indeksi 11 bal qiymətləndirilmişdir. ÇCM taktikası əsasında təpə sümüyünün trepanasiyası, döş qəfəsinin punksiya və drenaj olun­ması əməliyyatları aparılmış, bud və baldır sü­müklərinin sınığı immobilizasiya olun­muşdur. 24 saatdan sonra vital funksi­yala­rın bərpası və sabitlənməsi fonunda uzun borulu  sümüklərdə azinvaziv osteosin­tez əməliyyatları aparılmışdır.

Şəkil  1. Xəstə Ə.M. Sol gicgah sümüyündə kəllə əsasına keçən xətti sınıq, beyinin sağ yarımkürəsində təpə payının üzərində iki ədəd epidural kəskin hematoma. Supratentorial orta xətdə sola doğru dislokasiya

Şəkil  2.  Kəskin epidural hematoma

Şəkil 3. Əməliyyatdan sonrakı vəziyyət: Sağ təpə sümüyündə trepanasiya defekti və beyin parenximasının trepanasion pəncərədən minimal prolapsı

İSS şkalasına görə zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsi 40 bala qədər qiymətlən­dirilən əsas qrup xəstələri arasında letallıq 10,8%, müqayisə qrupu xəstələri arasında 35,1%, 41-50 bal arasında əsas qrup xəstələri arasında 57,9%, müqayisə qrupu xəs­tə­ləri arasında 83,3%, 50 baldan yuxarı olan əsas qrup xəstələri arasında 87,9%, mü­qayisə qrupu xəstələri arasında 96,8% olmuşdur. Onurğa sütunu ilə müştərək zədələ­nmələrin 54,6%-də, qarın boşluğu ilə 48,5% xəstələrdə ölüm baş vermişdir.

Əməliyyatdan əvvəl                                                                                         Əməliyyatdan sonra

Şəkil  4.  Xəstə Ə.M. Sol baldır sümüklərinin sınığı

TX-in dekompensasiya variantı inkişaf  etmiş əsas qrup xəstələrində (53 xəstə, 31%)  zədələnmələr və onların ağırlaşmaları çoxmərhələli cərrahi taktika şkalası indeksinə görə 17 baldan yüksək qiymətləndirilmişdir. Bu yarımqrupa aid olan əsas qrup xəstələri arasında ÇCM taktikasından istifadə edilmiş və uzun borulu  sümük­lər­də son etibarlı osteosintez travmanın 11-12-ci sutkalarında aparılmışdır.

Beləliklə:

  • Müalicə taktikasının düzgün seçilməsi üçün şüa diaqnostikasının aparıl­ması və dominant zədələnmənin erkən aşkarlanması xəstənin yaxşılaş­ma­sına zəmin yara­dan şərtlərdən biridir.
  • Hemorragik və travmatik şoka qarşı mübarizə və reanimasion tədbirlərin tə­cili  yardım maşınında və ya qəbul şöbəsində başlanması vacibdir.
  • Başlanmış reanimasion tədbirlərin və şoka qarşı mübarizənin  reanimasiya şö­bəsində və əməliyyat otağında davam etdirilməsi və bu tədbirlərlə paralel ola­raq, şüa diaqnostika müayinələrinin  aparılması vacibdir.
  • Zədələnmələrin diaqnostikası və yardım ardıcıllığı “damage control” prin­sipi əsa­­sında apa­rıl­malıdır.
  • AMT zədələnmələrinin diaqnostikasını çətinləşdirən amillər: ağır kəllə-be­yin trav­ması, travmatik və hemorragik şok, xəstənin vəziy­yətinin çox ağır olmasıdır.
  • AMT zədələnmələri zamanı aparıcı şüa diaqnostika müayinələri, rentgeno­qra­fiya və ultrasəs müayinə üsulları hesab olunur.
  • AMT xəstələrində şüa diqnostika müayinələri ilə paralel olaraq erkən reani­masion tədbirlərin başlanması vacibdir.
  • AMT almış xəstələrdə DHS müştərək zədələnmələri zamanı diaqnostik təd­bir­lər təxirəsalınmaz, təcili, yubadılmış qaydada aparıla bilər. Bunun üçün müştə­rək­lik­də iştirak edən anatomik nahiyələrin zədələnmələrinin ağırlıq dərəcəsi və vital funk­siyaların bərpasına sərf olunan müddətin böyük əhəmiyyəti vardır, yəni apa­rılan diaqnostik tədbirlər hemorragik travmatik şokun dərəcəsini artır­mamalı və xəstənin vəziyyətini ağırlaşdırmamalıdır.

Ədəbiyyat

  1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тя­жести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вест­­ник хирур­гии им. И.И.Грекова. 2001, т. 160,  № 6, c. 42-
  2. Ибрагимов Ф.И., Особенности тактики лечения при со­че­тан­ных трав­мах жи­вота и таза / Хирургия. Журнал им. Н.И.Пи­рогова, Мос­ква – 2018, № 10, c. 34-38.
  3. Ибрагимов Ф.И., Касумов Н.А., Хирургическое лечение множественных и сочетанных травм / Вестник хи­рургии им. И.И.Грекова, Санкт-Петербург –  2018, c. 30-35. doi:10.24884/0042-4625.2018177-5-30-35.
  4. Fitzharris M., Yu J., Hammond N., Taylor C. et al. Injury in China: a sys­tematic review of injury surveillance studies conducted in Chi­nese hospital emergency departments // BMC Emerg Med., 2011, Vol. 11, p. 18.
  5. Norris F.H., Slone L.B. Understanding Research on the Epidemiology of Trau­ma and PTSD // PTSD Res. Quarterly, 2013, Vol. 24, N. 2-3, p.1-13.
  6. The acute compartment syndrome following fractures of the lower leg in children / P.W. Ferlic, G. Singer, T. Kraus, R. Eberl // Injury. – 2012. – Vol. 43, № 10. – P. 1743-1746.
  7. The importance of surgeon involvement in the evaluation of non-accidental trauma patients / E.L. Larimer, S.C. Fallon, J. Westfall [et al.] // J. Pediatr. Surg. – 2013. – Vol. 48, № 6. – P. 1357-1362.
  8. Гальцева И.В. Анализ летальных исходов острого периода травмати­чес­кой болезни при тяжелых сочетанных травмах: Автореф. дисс. … канд. мед.наук. С-Пб., 2002, 22 с.
  9. Traumatic diaphragmatic rupture in children / M.H. Okur, I. Uygun, M.S. Arslan [et al.] // J. Pediatr. Surg. – 2014. – Vol. 49, № 3. – P. 420-3.
  10. Zoetsch, S. Equine-related injuries in pediatric and adolescent age: analysis and outcomes in a level 1 pediatric trauma center in Austria / S. Zoetsch, A.K. Saxena // Pediatr. Emerg. Care. – 2013. – Vol. 29, № 9. – P. 1053-4.
  11. Гуманенко Е.К., Никифоренко А.В. Клинико-патогенетическое обосно­вание новой стратегии и тактики лечения тяжелых сочетанных травм / Ма­териалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. 2011, с. 592-593.
  12. Деркач Р.В. Организационные и клинические проблемы оказания меди­цин­­ской помощи пострадавшим с травмой опорно-двигательного аппа­рата при ДТП: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Киев. 2015, 24 с.
  13. Набиев, З.Н. Современные подходы к комплексному лечению политравм у детей / З.Н. Набиев, Х.А. Шамсов // Здравоохранение Таджикистана. – 2015. – № 1 (324). – С. 44-50.
  14. Маланин Д.А., Боско О.Ю. Методы объективной оценки тяжести травм и их практическое применение (Методические рекомендации). Вол­гоград, 2008, 15 с.
  15. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы: Москва, Изд-во “ГЭОТАР-Медиа”, 2006, 512 с.
  16. Богатов, В.Б. Отдалѐнные результаты артроскопических вмешательств при травмах коленного сустава у детей / В.Б. Богатов, Н.Х. Бахтеева, В.А. Митрофанов // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 3 (57). – С. 55-60.
  17. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., Van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdo­minal trauma // Am. J. Roentgenol., 1999, Vol. 172, N.4, 905-911.

T.f.d. İbrahimov Firudin
Tel.,+994503281030
ibrahimovfirudin@yahoo.com
\Resenzent T.e.d., prof. Poluxov R.