Menu Close

Изменения позвонков по м.модику. рекомендации по диагностике и лечению внутрикостными блокадами

DAXİL OLUB 23.04.2019. Səh. 78-86

А.И.НЕСТЕРОВ, Е.Л.СОКОВ, Л.Е.КОРНИЛОВА, П.Е.СОКОВ
Российский университет дружбы народов, г. Москва

Ключевые слова: поясничная дорсопатия, изменения позвонков по M.Модику, Modicchanges, внутрикостные блокады.

FƏQƏRƏLƏRİN M.MODİKƏ GÖRƏ DƏYİŞİKLİKLƏRİ. DİAQNOSTİKA VƏ SÜMÜKDAXİLİ BLOKADALARLA MÜALİCƏSİ.

A.İ.NESTEROV, E.L.SOKOV, L.E.KORNILOVA, P.E.SOKOV
Rusiya Xalqlar Dostluğu Universiteti, Moskva

Xülasə
Lyumbal dorsopatiyalar müasir cəmiyyətin ən aktual tibbi problemlərindən biridir. Dünya əhalisinin 80%-dək bir hissəsi həyatında heç olmasa bir dəfə bel ağrısından əziyyət çəkir. Hal-hazırda sübut edilmiş proqnostik dəyəri olan və bel dorsopatiyası ilə əhəmiyyətli əlaqəsi olan yeganə morfoloji patologiya M.Modikə görə fəqərə cismlərinin tamamlayıcı lövhələrində müəyyən edilən dəyişikliklərdir.

İşin məqsədi. M.Modikə görə fəqərələrin tamamlayıcı lövhələrindəki dəyişikliklər nəticəsində yaranan bel dorsopatiyasının klinik və morfoloji xüsusiyyətlərini öyrənmək və Sokov E.L.-in təklif etdiyi sümükdaxili blokadaların onların   müalicəsindəki effektivliyinin qiymətləndirilməsidir.

Açar sözlər: bel dorsopatiyası, M.Modikə görə vertebra dəyişiklikləri,  sümükdaxili blokadalar.

SUMMARY
CHANGES IN THE VERTEBRAS ACCORDING TO M. MODIK. RECOMMENDATIONS FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTRAOSSEOUS BLOCKS

A.I.NESTEROV, E.L.SOKOV, L.E.KORNILOVA, P.E.SOKOV
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Lumbar dorsopathy is one of the most urgent medical problems for modern society. Up to 80% of the world’s population experience back pain at least once in their lives. At present, the only morphological pathology that has a proven prognostic value and a significant relationship with lumbar dorsopathy are changes in the endplates of the vertebrae according to M. Modic.

The aim of the work was to study the clinical and morphological features of lumbar dorsopathy arising from changes in the endplates of the vertebrae according to M. Modik and to evaluate the effectiveness of intraosseous blockades according to the Sokov E.L. during their treatment.

Key words: lumbar dorsopathy, vertebral changes according to M.Modic, Modicchanges, intraosseous blockades.

Введение
Поясничные дорсопатии (ПД) – это болевые синдромы в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника (Федин А.И., 2002).

Поясничные дорсопатии являются одной из наиболее актуальных проблем для современного общества. Для ПД характерна большая распространенность среди населения. Хотя бы раз в жизни боль в спине испытывают до 80% населения земного шара [1]. Распространенность ПД у взрослых удвоилась за последнее десятилетие и продолжает возрастать у все более и более стареющего населения, затрагивая как мужчин, так и женщин во всех этнических группах [2].

Несмотря на всю остроту проблемы и большое количество проводимых научных исследований, причины и механизмы возникновения ПД изучены недостаточно. 85% от всех ПД считаются неспецифическими, т.е. не имеют доказанных морофологических причин возникновения [3]. В настоящее время единственной морфологической патологией, имеющей доказанную прогностическую ценность и достоверную взаимосвязь с ПД являются изменения замыкательных пластин позвонков по М.Модику (ЗПП по М.Модику) [4]. Исследователями по всему миру производятся попытки подобрать оптимальные методы лечения: применяются стабилизирующие операции на позвоночнике [5], интрадискальные инъекции кортикостероидов [6] и др., однако полный контроль над изменениями ЗПП по М.Модику и его клиническими проявлениями пока не достигнут.

Некоторые исследователи отмечают повышенние внутрикостное давление в позвонках, имеющих в своей структуре изменения в ЗПП по М. Модику, достоверно отличающееся от такового в позвонках без изменений ЗПП по М.Модику [7]. Аналогичная взаимосвязь обнаружена между внутрикостным давлением и болевым синдромом при ПД [8, 9]. Исходя из концепции возникновения изменений ЗПП по М.Модику и ПД при повышении внутрикостного давления, можно выдвинуть предположение, что пенетрация кортикального слоя позвонка может приводить к снижению внутрикостного давления и будет способствовать регрессу болевого синдрома и морфологической картины при изменениях ЗПП по М.Модику. В настоящее время одной из самых эффективных методик снижения внутрикостного давления являются внутрикостные блокады, доказавшие свою эффективность при лечении различных болевых синдромов, сопровождающихся повышением внутрикостного давления [10, 11, 12].

Цель работы
Изучить и описать клинико-морфологические особенности поясничных дорсопатий, возникающих вследствие изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику, оценить эффективность внутрикостных блокад по методу Сокова Е.Л. при их лечении.

Материалы и методы
Исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе исследования в основную группу было включено 45 пациентов, прошедших курс лечения с применением внутрикостных блокад по методу профессора Сокова Е.Л. в виде монотерапии,  соответствующих критериям включения и не имеющим критериев исключения. Соотношение женщин и мужчин в исследуемой группе составило 4,6:1 – 37 женщин и 8 мужчин. Средний возраст (±σ) пациентов составил 56,2 года (±16,4), общая длительность заболевания (M±σ) составила 54,6 месяцев (±61,3), средняя длительность последнего обострения (±σ) – 10,5 месяцев (±16,3).

Средняя длительность курса лечения составила 2 недели, в курс лечения входило от 1 до 8 блокад, в среднем пациенты получали 5 ВКБ. ВКБ проводились в задне-верхние ости подвздошных костей с двух сторон и остистые отростки поясничных позвонков. Интервал между процедурами в среднем составлял 1-2 дня.

На втором этапе проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование 179 пациентов, из них 138 женщин (77,1%) 41 мужчина (22,9%). Была изучена роль остеогенных механизмов в возникновении болевого синдрома при изменениях ЗПП по М.Модику и определена эффективность применения внутрикостных блокад при лечении ПД при изменениях ЗПП по М. Модику. Изучалась взаимосвязь поясничной дорсопатии с нейровизуализационными изменениями, верифицированными при проведении МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Так же была изучена взаимосвязь характеристик изменений ЗПП по М. Модику с популяционными, клиническими и нейровизуализационными характеристиками пациентов.

Критерии включения: 1) верифицированные на МРТ изменения ЗПП по М.Модику 1 или смешанного 1-2 типов на уровне пояснично-крестцового или нижне-грудного отделов позвоночника, 2) болевой синдром в поясничной области, 3) отсутствие эффекта от проведенной стандартной терапии.

Критерии исключения: 1) септический спондилит, 2) наличие компрессии спинномозговых корешков и спинного мозга, 3) регионарные или системные острые воспалительные заболевания, 4) хронические заболевания в стадии декомпенсации, 5) травматические и остеопенические компрессионные переломы позвонков, 6) злокачественные онкологические и онкогематологические заболевания позвоночника, 7) психические нарушения, 8) другие состояния способные повлиять на общее состояние пациента, привести к 10

Результаты
На первом этапе исследования после проведения курса внутрикостных блокад были получены следующие результаты.

Уровень болевого синдрома по ВАШ (М ± σ) уменьшился на 69,1%,  с 6,5 баллов (±2,2) до 2,1 баллов (±1,9),  а у части пациентов боль регрессировала полностью, уменьшилось чувство скованности в поясничной области (p=0,001).

Общее число выбранных (М ± σ) дескрипторов уменьшилось на 68,5% с 9,5 (±4,8) до лечения до 2,8 (±3,1) после лечения (p=0,001).

Общий ранговый индекс боли по Мак-Гилловскому опроснику (РИБ) (М ± σ) равняясь до лечения 20,2 (±12,5) после лечения снизился на 66,6% и составил 5,7 (±6,5) (p=0,001).

После курса лечения наблюдалось существенное увеличение двигательной активности пациентов, болевые ощущения при перемене положения тела и наклонах значимо уменьшались.

Уровень ограничения физической активности определяемый с помощью опросника Освестри уменьшился более чем в 2 раза с 41,5 (±19,3) до 19,5 (±17,1) (p=0,001).

На втором этапе исследования были выявлены следующие наиболее значимые закономерности:

Частота встречаемости изменений ЗПП по М.Модику достоверно (р=0,001) различалась в исследуемых группах, так в группе пациентов без болевого синдрома (ПББС) изменения ЗПП по М.Модику были обнаружены в 50,0% случаев (21 пациент), а в группе пациентов с болевым синдромом (ПБС) – в 80,3% случаев (110 пациентов). В группе ПББС чаще встречаются изменения ЗПП 2 типа (50,0%) по сравнению с изменениями 1-го (14,3%) и смешанного 1-2 типов (28,6%). В группе ПБС чаще встречаются изменения 1 типа (33,0%) и смешанного 1-2 типа (43%), изменения 2 типа встречаются всего в 24% случаев (р=0,009).

При анализе средней величины изменений ЗПП по М.Модику в позвонках в группе ПББС было выявлено, что чаще встречаются изменения величиной до 25% от площади средне – сагиттального среза позвонка на МРТ (83,3 %), изменения величиной от 25% до 50% встречаются в 16,7% случаев, изменения величиной более 50% не встречались в этой группе. В группе ПБС наибольшую частоту встречаемости имели изменения от 25% до 50% (38,2%), изменения менее 25% и более 50% встречались с одинаковой частотой, равной 30,9% случаев (р=0,001). Суммарная величина изменений ЗПП по М.Модику (± σ) в группе ПББС составила 2,33 (±1,65), в группе ПБС суммарная величина (± σ) была выше и равнялся 3,44 (±2,54) (р=0,083).

Выводы

  1. У пациентов с поясничными дорсопатиями распространенность изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику составляет 80,3%. Из них изменения замыкательных пластин позвонков по М.Модику 1 типа составляют 33%, 2 типа – 24%, смешанного 1-2 типа – 43%.
  2. Болевой синдром при поясничной дорсопатии достоверно взаимосвязан с наличием изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику 1 и смешанного 1-2 типа и не связан с изменениями замыкательных пластин позвонков по М.Модику 2 типа. Разные типы изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику являются стадиями одного патологического процесса. 1 тип – острая стадия, смешанный 1-2 тип (переходный) – подострая стадия, 2 тип – хроническая стадия (ремиссия).
  3. Внутрикостные блокады по методу Сокова Е.Л. – высокоэффективный и безопасный метод лечения изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику и его клинических проявлений. Эффективность внутрикостных блокад доказывает роль нарушения кровотока в позвонках и повышения внутрикостного давления в возникновении изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику и боли в спине.

Практические рекомендации

  1. При обследовании пациентов с поясничной дорсопатией, резистентной к проводимой стандартной терапии, следует обращать внимание на изменения замыкательных пластин позвонков по М. Модику.
  2. По обнаружении на снимках магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника изменений замыкательных пластин позвонков по М. Модику, следует оценивать их тип и вычислять их суммарную величину.
  3. Диагностическими критериями поясничных дорсопатий, возникающих вследствие изменений замыкательных пластин позвонков по М.Модику, является выявление на снимках магнитно-резонансной томографии участков отека костного мозга (по М.Модику 1 тип и смешанные 1-2, 1-3 и 1-2-3 типы) большой суммарной величины или выявление участков изменений 1 типа по М.Модику малой суммарной величины.
  4. Рекомендуется применение внутрикостных блокад по Сокову Е.Л. в качестве метода лечения поясничных дорсопатий, связанных с изменениями замыкательных пластин позвонков по М.Модику.
  5. Курс лечения поясничной дорсопатии с применением внутрикостных блокад по Сокову Е.Л. составляет 3-5 процедур, проводимых с интервалом 2 – 3 дня, в течение 2 недель.

Литературa

  1. Van Tulder, M. Low Back Pain / M. Van Tulder, B. Koes, C. Bombardier // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2002. – Vols. 16, № 5. – P. 761-775.
  2. Freburger, J. K. The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain / J.K. Freburger, G.M. Holmes, R.P. Agans et al. // Archives of Internal Medicine. – 2009. – Vols. 169, № 3. – P. 251–258.
  3. van Tulder, M. W. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain / N.W. van Tulder, W.J. Assendelft, B.W. Koes et al. // Spine. – 1997. – Vols. 22, № 4. – P. 427-434.
  4. Albert, H. Modic changes, possible causes and relation to low back pain / H. Albert, P. Kjaer, T. Jensen et al. // Medical Hypotheses. – 2008. – Vols. 70, № 2. – P. 361-368.
  5. Ohtori, S. Change in Modic Type 1 and 2 Signals After Posterolateral Fusion Surgery / S. Ohtori, M. Yamashita, K. Yamauchi et al. // Spine. – 2010. – Vols. 35, № 12. – P. 1231-1235.
  6. Beaudreuil, J. Disabling chronic low back pain with Modic type 1 MRI signal: Acute reduction in pain with intradiscal corticotherapy / J. Beaudreuil, P. Dieude, S. Poiraudeau, M. Revel // Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2012. – Т. 55, № 3. – P. 139-147.
  7. Moore, M. Relationship Between Vertebral Intraosseous Pressure, pH, PO2, pCO2, and Magnetic Resonance Imaging Signal Inhomogeneity in Patients with Back Pain / M. Moore, C. Brown, J. Brugman et al. // Spine. – 1991. – Vols. 16, № 16(Supplement). – P. S239-S242.
  8. Соков, Е.Л. Поясничная боль и изменения позвонков по типу Модик / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, А.И. Нестеров // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2017. – № 117 (6). – С. 99-105.
  9. Arnoldi, C. Intravertebral Pressures in Patients with Lumbar Pain: A Preliminary Communication / C. Arnoldi // Acta Orthopaedica Scandinavica. – 1972. – Vols. 43, № 2. – P. 109-117.
  10. Соков, Е.Л. Эффективность внутрикостных блокад в лечении спондилогенных расстройств / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, В.А. Филимонов, В.Н. Клюева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2008. – Т. 108, № 5. – С. 56-60.
  11. Соков, Е. Л. Внутрикостные блокады – новая медицинская технология лечения нейроортопедических болевых синдромов / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова // Боль. – 2009. – № 3. – С. 94-95.
  12. Соков, Е.Л. Случай эффективного лечения Modic Changes 1 типа – асептического спондилодисцита методом внутрикостных блокад / Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, А.И. Нестеров, А.А. Корнилова // Российский журнал боли. – 2016. – №3-4(51). – С. 64-69.

 Соков Евгений Леонидович
www.pain-clinic.ru
Resenzent T.ü.f.d. Cəlilov T.Y.